Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнц Андерсу

19 лет опыта

12 урологов

273.016 пациентов

5 филиалов

Данная методика относится к открытым операциям, в процессе которой создается воронка на участке лоханочно-мочеточникового сегмента, а пораженная область отсекается. Пластика такого характера назначается при достаточной длине мочеточника больного.

Из-за патологических расстройств может развиться обструкция, по причине которой нарушается свободный отток мочи, пораженный участок сдавливается, а лоханка перемещается в мочеточник.

Основным показанием к операции служит патологическое строение сосудов, которые обеспечивают кровью нижний сегмент почки, а также их примыкание к лоханочно-мочеточниковому сегменту.

По причине постоянного соприкосновения сосудов с мочеточником формируются рубцы, уменьшающие просвет.

Также данная операция может быть назначена из-за наличия таких факторов, как:

• врожденная аномалия;
• нарушения из-за травм;
• вследствие лучевой терапии;
• вследствие туберкулеза.

1.Общие сведения

Прежде чем перейти к сути вопроса, нелишне вспомнить, что такое почечная лоханка, что такое мочеточник, почему их рассматривают как единый сегмент и, наконец, какую именно проблему называют змеиным словом «стриктура» (лат., «узел-удавка», однокоренное с «боа-констриктор»).

Почка как естественный фильтр устроена довольно сложно; не вдаваясь в подробности, скажем лишь, что образующиеся после очистки крови отходы (моча) перед эвакуацией в мочевой пузырь скапливается в особых анатомических структурах, – малых и больших почечных чашечках, которые выходят в лоханку. В свою очередь, лоханка – это расположенный в вогнутой (внутренней) части почечного «боба» своеобразный пуп или, если угодно, распределительный портал, через который в почку входит кровоснабжающая артерия, выходит кровоотводящая вена и крепится мочеточник. Мочеточник же представляет собой достаточно длинный (22-28 см у взрослого) соединительный шланг неравномерной толщины (от 3-4 мм до 1 см в сечении), по которому моча поступает в коллектор-пузырь, и уже оттуда по мере накопления выводится через уретру из организма. Попутно заметим, что уретра и уретер – не одно и то же; это даже не синонимы, хотя в интернете можно встретить и такое употребление. Уретрой называют собственно мочеиспускательный канал, нижний отдел мочевыводящего тракта, пролегающий от мочевого пузыря до наружного выхода. Уретер – латинское название мочеточника. В норме эта система работает бесперебойно и беспрерывно, выводя до 2-2,5 л мочи в сутки. Однако всем известно, как много проблем может возникнуть с почками и насколько эти проблемы, как правило, серьезны.

Стриктура мочеточника – сужение просвета и, соответственно, затруднение пассажа мочи. Поскольку чаще всего это случается в зоне соединения мочеточника и почки, говорят о стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента. Вообще, ряд специалистов рассматривают эту анатомическую «конструкцию» как единую систему.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Представление о гидронефрозе

Гидронефроз – состояние, при котором в значительной степени расширяется почечная лоханка и таз. В течение длительного периода времени ткань органа разрушается, что вызывает дисфункцию мочевыделительной системы. Расстройство способно влиять на одну или обе почки.

Важно знать! Гидронефроз может быть причиной почечной недостаточности у младенцев. Более частое осложнение – мочекаменная болезнь. Тяжелая форма патологии обрабатывается хирургическим путем. Иногда нужно провести несколько операций.

Блокада мочевого пузыря является основной причиной расширения полых фильтрующих участков почек. Блокировка мочеиспускания может быть вызвана несколькими обстоятельствами. Проводится различие между первичным (врожденным) и вторичным гидронефрозом (вследствие другого заболевания).

При первичном гидронефрозе возникает стеноз между мочеточником и мочевым пузырем или в мочеиспускательном канале. Мочеточник соединяет почку и мочевой пузырь, а моча вытекает из него через уретру в наружное пространство.

Вторичный гидронефроз может иметь много разных причин. Следующие условия могут привести к нарушению оттока мочи:

• Почечнокаменная болезнь.
• Расстройства мочеиспускания вследствие повреждения спинного мозга или рассеянного склероза.
• Опухоли, которые блокируют отток мочи или сужают мочевыводящие пути, – карцинома мочеточника, мочевого пузыря, доброкачественное увеличение простаты, злокачественное новообразование в предстательной железе, женских половых органах и других тканях брюшной полости или таза.
• Ретроперитонеальный фиброз: болезнь, характеризующаяся постепенным распространением соединительной ткани в задней части туловища, в которой мочеточники все больше сужаются.
• Заболевания женских половых органов – эндометриоз и перитонеальная беременность (внематочная). Даже нормальное вынашивание ребенка приводит к задержке мочеиспускания.
• Побочное действие некоторых лекарств.
• Воспаление (абсцессы).
• Травмы, последствия операции, спайки в брюшной полости.

2.Причины

Описываемая стриктура может быть следствием врожденной аномалии развития или приобретенным пороком мочевыводящей системы, однако ни на клинической картине, ни на терапевтической стратегии эта этиологическая разница не отражается. К основным причинам приобретенных стриктур относятся фиброз (рубцевание вследствие перенесенных воспалительных процессов, травм, медицинских манипуляций) и мочекаменная болезнь (миграция почечных конкрементов). Сужение просвета мочеточника может быть обусловлено также перегибом вследствие опущения почки (нефроптоз) и некоторыми другими причинами (растущая опухоль и т.п.).

Посетите нашу страницу Урология

Характеристика оперативного лечения гидронефроза

Методы лечения пациента с гидронефрозом зависят от первопричины. Некоторые факторы помогают определить срочность начала терапии. Любые признаки инфекции в мочевыделительной системе требуют срочного вмешательства, поскольку она может быстро развиться в сепсис. Небольшой лейкоцитоз часто наблюдается у больных с камнями, но не всегда нуждается в хирургической процедуре. Иногда даже слабая лихорадка у пациентов с диабетом или иммунодефицитом является показанием к немедленному лечению.

Повод для назначения операции

Терапия гидронефроза у взрослых ограничена устранением болевых ощущений и предупреждением инфекции. Большинство почечных заболеваний требуют либо малоинвазивного, либо открытого хирургического лечения. Медикаментозная терапия проводится при оксалатных камнях и других сопутствующих осложнениях. Чаще всего она назначается в послеоперационный период.

Основные показания к применению оперативного лечения:

• симптомы распространения инфекции;
• уменьшение скорости клубочковой фильтрации;
• боль, которая не устраняется применением анальгетических средств;
• неподдающиеся консервативному лечению трудности с мочеиспусканием.

Существуют данные о более высоких показателях инфекций мочевых путей у детей с пренатально диагностированным гидронефрозом по сравнению с общей педиатрической популяцией. Вероятность заражения возрастает, если есть основополагающая урологическая аномалия, такая как обструктивная уропатия, и выше возможность инфицирования у девочек. В результате у младенцев с тяжелым гидронефрозом, которые подвергаются высокому риску возникновения урогенитальной патологии, антибиотикопрофилактика начинается в послеродовой период.

В ретроспективных исследованиях рассматривалась роль антибиотикопрофилактики у детей с описываемым диагнозом. Ученые проанализировали факторы заражения мочевыводящих путей (ИМП) у 376 маленьких пациентов с пренатальным гидронефрозом и сообщили, что девочки подвергаются наибольшему риску.

Предварительный этап

Лечащий врач может поставить чрескожную нефростомическую трубку, если невозможно устранить сужение мочеточника. Поскольку процедура выполняется под местноанестезирующими средствами, ее могут проходить даже пациенты с серьезными осложнениями. Кроме того, размещение нефростомической трубки может быть полезно у беременных женщин. Обычно ультрасонография используется сначала для определения степени расширения таза.

Важно знать! В исследовании подкожной нефростомии под контролем флюроскопии у младенцев (средний возраст 8,6 месяцев) ученые сообщили о достижении полной декомпрессии гидронефроза у 35 из 53 человек (66%). Авторы пришли к выводу, что подкожная нефростомия является приемлемым и эффективным вариантом для снятия обструкции мочевого пузыря у педиатрических пациентов.

Виды хирургических вмешательств и их особенности

Успехи в применении эндоскопической и чрескожной аппаратуры снизили роль открытой или лапароскопической операции в терапии гидронефроза. Некоторые причины расстройства все же нуждаются в инвазивной (радикальной) хирургии. Примеры включают перитонит, злокачественные опухоли и патологические дилатации аорты.

Камни, которые нельзя лечить экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией, необходимо тоже устранить с помощью открытой хирургии. Хотя эндоскопическая терапия играет определенную роль при низкосортных опухолях мочевого пузыря и гидронефрозе, эти поражения также обычно требуют радикального или малоинвазивного вмешательства (пластика мочеточника).

Открытая операция

Острую обструкцию верхних мочевых путей обычно лечат введением нефростомической трубки, а хроническую – мочеточникового стента. Пиелопластика при гидронефрозе сопряжена с высоким риском возникновения осложнений.

Базовые методы радикальной хирургии:

• односторонняя нефрэктомия;
• двусторонняя нефрэктомия;
• дренаж;
• операция по Андерсону-Хайнсу.

Обструкция нижних мочевых путей (например, вызванная нарушением оттока мочи, вторичным к гипертрофии предстательной железы) обычно лечится введением мочевого или надлобкового катетера.

Малоинвазивные способы

Малоинвазивные вмешательства применяются довольно часто. Они представлены следующими видами процедур:

• бужирование;
• балонная дилатация;
• эндоскопическое рассечение стриктур мочеточника или лоханочно-мочеточниковой области.

Восстановление пациента после операции

В послеоперационный период лапароскопии при гидронефрозе пациент возвращается через 2-3 дня домой. Малоинвазивные процедуры характеризуются низким риском возникновения осложнений и лучшими показателями выживаемости.

После открытого вмешательства может потребоваться длительная реабилитация: от 7 до 22 дней. Запрещено поднимать тяжелые предметы около 2 месяцев. Выполнять аэробные упражнения можно через 2 недели после консультации с врачом.

Внимание! Если возникает лихорадка, необъяснимая головная боль, расстройства сна, необходимо обратиться за помощью квалифицированного медицинского специалиста. Существует риск возникновения перитонита или других опасных для жизни патологий.

Риск развития осложнений

Любая хирургическая процедура может вызывать периоперационные и послеоперационные осложнения. И это независимо от типа выполняемого вмешательства, врачебной команды или страны проведения лечения.

Основные последствия после операции на почках:

• кровоизлияние во время операции;
• вторичное кровотечение, часто требующие повторного вмешательства;
• бактериальные инфекционные осложнения – перитонит или абсцесс;
• обструкция кишечника, иногда требующая повторного полостного вмешательства;
• обструкция органов брюшной полости (мочевого пузыря, мочеточника, прямой и тонкой кишки);
• тромбоз глубоких вен (флебит) и легочная эмболия;
• гиперкапния;
• ухудшение гидронефроза;
• эмболия.

Ежегодно около 7 000 000 пациентов страдают от осложнений. В мире каждый год производится 234,2 миллиона операций. За этот период у каждого 28-го человека возникают последствия. Смертность в развивающихся странах составляет 5-10%. Анализ также дает понять, что самая богатая треть населения мира получает почти 1/3 всех вмешательств, а беднейшая – только 3,5%.

После лапароскопии осложнения развиваются гораздо реже, нежели в ходе открытых хирургических процедур. Увеличенный операционный риск наблюдается у некоторых пациентов с ишемической болезнью сердца, расстройством почек или сахарным диабетом. При высоком сахаре в крови значительно ухудшается процесс заживления ран.

Если у пациента с гидронефрозом плохие анализы мочи наблюдаются после операции, рекомендуется обратиться к другому хирургу.

Запрет на проведение хирургического лечения

Не всегда рекомендуется проводить операцию при диагностированном гидронефрозе. Основные противопоказания включают в себя такие пункты:

• молодой возраст (дети до 3 лет);
• респираторная и сердечная недостаточность;
• сердечные заболевания в фазе декомпенсации;
• почечные заболевание в тяжелой стадии, которые требуют полной замены;
• тяжелые системные инфекционные заболевания;
• ожирение (ИМТ >40);
• иммунодефицит.

Оперирование детей

Хотя в нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях была проведена антенатальная хирургия у плода под контролем УЗИ, никакие клинические данные не подтверждают, что это вмешательство улучшает исход болезни. Эти процедуры могут увеличить количество амниотической жидкости, таким образом, потенциально улучшая развитие и выживаемость легких, частота хронических заболеваний почек высока у выживших детей. Нередко требуется почечная заместительная терапия почти в 2/3 случаев.

У грудничков в исследовании PLUTO была очень низкая вероятность выживания с нормальной функцией почек, независимо от того, прошли ли они радикальную терапию. Краткосрочная и долгосрочная заболеваемость новорожденного ребенка была высокой после оперативного вмешательства. Бактерии в моче при гидронефрозе после операции указывают на дополнительные осложнения.

3.Симптомы и диагностика

Возможные симптомы при лоханочно-мочеточниковой стриктуре включают боли внизу живота (порой очень интенсивные), нередко с иррадиацией в соседние зоны, учащенное мочеиспускание с чувством неполного опорожнения пузыря (в зависимости от причин и сопутствующих заболеваний, в моче может появиться кровь или гной), тошнота и/или рвота, нарушения нормальной дефекации (встречаются как поносы, так и запоры), а также общее недомогание и выраженный дискомфорт, логически и интуитивно связываемый пациентами с мочевыводящей системой. В случае полной стриктуры (облитерации) отток мочи исключен вообще, клинические проявления нарастают стремительно, приводя в конце концов к жизнеугрожающему состоянию, известному в неотложной медицине под названием «острая задержка мочи».

Следует отметить, что стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента являются одной из основных причин уретерогидронефроза – тех или иных вариантов растяжения, расширения мочеточника и почечной чашечно-лоханочной системы, – что, в свою очередь, является достаточно серьезным состоянием с массой вероятных осложнений, и потому подлежит обязательному урологическому лечению.

Диагностическим стандартом в урологии, в том числе при обследованиях по поводу или подозрению на стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента, являются контраст-рентгеновские методы (прежде всего, обзорная и экскреторная урография). По мере необходимости и по показаниям могут назначаться уроцистоскопия, катетеризация, УЗИ органов мочевыводящей системы, МРТ, лабораторные анализы и др. Однако инструментальному обследованию, разумеется, предшествует тщательный осмотр, сбор жалоб и анамнеза: хотя бы минимальные сведения нужны даже в тех случаях, когда пациент поступает на «Скорой» в порядке оказания неотложной помощи.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Подготовка к операции

Перед операцией необходимо устранить всевозможные инфекции мочевыделительных путей. Используя радиоизотопные методы, врач подтверждает наличие обструкции, определяет ее степень и оценивает функцию почек.

В обязательном порядке проводится УЗИ с водной нагрузкой. Если же во время обследования картина остается неясной, то для визуализации применяется уретрография. При сомнительных данных врач выполняет пробу Витакера непосредственно во время операции. Чтобы исключить наличие такой патологии, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пациенту назначается микционная цистоуретрография.

4.Лечение

Если стриктура обусловлена смещением лоханочного камня, есть некоторая вероятность, что его миграция продолжится и он будет исторгнут из организма, так сказать, естественным образом. В таких случаях применяют различные медикаментозные средства уролитического, спазмолитического, анальгезирующего действия, по показаниям антибиотики (при наличии сопутствующего инфекционно-воспалительного процесса). В некоторых случаях эффективной оказывается особая лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры. Однако это именно вероятность, и срабатывает она далеко не всегда; если же стриктура является врожденной, обусловлена фиброзными изменениями в тканях и/или привела к острой задержке мочи, консервативное лечение (не говоря уже о «народных методах») неэффективно. Современная урохирургия при малейшей возможности избегает полномасштабных полостных вмешательств, отдавая предпочтение малоинвазивным эндоскопическим и лапароскопическим операционным технологиям; даже в случаях мочекаменной болезни могут оказаться достаточными современные методы дистанционного (чрескожного) или эндоскопического удаления конкрементов (при незначительном блокирующего размере камня). Однако следует понимать, что ни операция, ни паллиативное консервативное лечение не устраняют этиопатогенетические причины приобретенной стриктуры (хронический фиброзирующий воспалительный процесс в урогенитальной системе, мочекаменная болезнь и т.п.); даже при самом успешном исходе вмешательства и, казалось бы, полном выздоровлении предстоит тщательное обследование и лечение именно причин сужения – иначе риск рецидива весьма высок.

Что касается собственно лоханочно-мочеточниковой стриктуры, то при первом появлении описанной выше симптоматики (или любой ее части) обратиться к урологу, безусловно, следует как можно скорее.

Противопоказания

Операция не рекомендуется больным:

• с плохой свертываемостью крови;
• при острых инфекционных заболеваниях;
• при патологических состояниях глазного дна;
• при беременности.

Относитесь серьезно к своему здоровью и обращайтесь только к проверенным специалистам. Врачи клиники «УРО-ПРО» осуществляют урологические операции любой сложности, а огромный опыт и современные технологии позволяют безопасно и эффективно избавлять пациентов от различных недугов. Запишитесь на прием прямо сейчас, используя онлайн-форму.

Не запускайте проблему — запишитесь на прием к урологу прямо сейчас!

Позвоните по телефону
8 (861) 217-70-99
или запишитесь онлайн
Запись онлайн
В подготовке статьи принимал (-ла) участие

Особенности расположения

Выходное отверстие из почек характеризуется сужением в области лоханок. Это вызывает частое закупоривание именно этих частей просвета в канале при прохождении по нему конкрементов или песка. Устье находится внутри одного из органов мочеполовой системы, мочевого пузыря. Оно проходит сквозь стенку и образует щелевидное отверстие двустороннего типа на слизистой оболочки органа. В том месте, где мочеточник впадает в пузырь, в верхней части образовывается складка, состоящая также из слизистой оболочки.

Особенности кровоснабжения

Мочеточник своими тканями питается из артериальной крови. Его сосуды находятся в наружной адвентициальной оболочке и располагаются по всей ее длине, проникая мелкими капиллярами вглубь. Артериальные ветви верхней части отходят от яичниковой женской артерии и яичковой у мужчин.

В средней части питание кровью производится из брюшной аорты, а также из подвздошных артерий – внутренней и общей. Нижний отдел получает кровь из маточной, пупочной, пузырный и прямокишечной артерий. Сосудистые пучки области брюшины находятся непосредственно перед мочеточником, а в области – таза сразу за ним.

Венозный кровоток образовывается из вен, которые располагаются параллельно артериям. В нижнем отделе кровь оттекает подвздошном венам, из верхнего отдела в яичниковую или яичковую артерию. Лимфоотток производится по своим собственным сосудам в поясничные лимфоузлы и подвздошные внутренние.

Какие особенности строения мочеточника у детей?

У новорожденных детей мочеточник по длине составляет всего 5 или 7 см. По форме он достаточно извит и напоминает колено. Только при достижении 4 лет у ребенка длина возрастает до 15 см. Его внутрипузырная часть также увеличивается с 6 мм у грудничков до 13 мм у детей 12 лет. В области лоханок мочеточник расположен под углом в 90 градусов, что напрямую связывается с формированиями почечных лоханок у новорожденного ребёнка в самое первое время его жизни.

В стенке слабо развит мышечный слой. Его эластичность снижается из-за коллагеновых волокон тонкого типа. Но сокращения своим механизмом обеспечивают достаточную эвакуацию урины за счёт учащение ритма.

Возможные врождённые аномалии

• Атрезия, которая характеризуется отсутствием трубки или выходного отверстия для мочи;
• Мегауретер, когда присутствует сильное расширение по всей длине канала;
• Эктопия, явно неправильное расположение или соединение канала с другими органами. При таком положении мочеточника он входит в кишечник или мочеиспускательный канал без соединения с мочевым пузырем.

Восстановительный период

В первые 7-10 дней после хирургического вмешательства пациент получает лекарственные препараты – противовоспалительные, антибиотические, восстанавливающие. Необходимо ограничить физическую активность.

После операции важно снизить нагрузку на почки для полного восстановления их функций. Для этого необходимо в первую очередь диета:

1. Отказ от жирной, острой и сильносоленой пищи;
2. Повышенное количество свежих овощей и фруктов в ежедневном рационе;
3. Лимит потребления жидкости – 2 литра в день.

Соблюдать подобные ограничения желательно как можно дольше – до 3 лет.

Осложнения

Пластика мочеточника лапароскопией – это операция, требующая высокой квалификации хирурга. В Государственном центре урологии работают опытные специалисты, на счету которых сотни подобных операций.

Вмешательство может приводить к следующим осложнениям.

• Инфекционное поражение. Поэтому после операции пациентам обязательно проводят антибактериальную терапию.
• Повреждение рядом расположенных органов.
• Кровотечение. К подобной проблеме может привести случайное повреждение сосудов, поэтому после операции пациент находится под постоянным наблюдением.
• Конверсия. Из-за осложнений, кровотечения, спаек хирург может принять решение об изменении вмешательства на открытое.
• Послеоперационная грыжа.

Что делать в послеоперационном периоде?

В среднем пациент находится в клинике около 3-4 дней после проведенной лапароскопической пластики. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после операции, ходить — вечером того же дня. После операции, как и до нее, пациенту вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В первые 2-3 месяца после операции рекомендуется:

• не поднимать предметы весящие более 5 кг;
• не подвергаться тяжелой физической нагрузке.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций: для удаления швов, удаления катетера-стента, проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Записаться на консультацию по поводу гидронефроза и лапароскопической пластики гидронефроза можно по телефону, указанному на нашем сайте.

Чего ожидать после операции?

После операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи), помимо этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам, введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

• боли в области послеоперационной раны – большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые, зачастую, не требуют медикаментозного обезболивания, что отличает их от болей при открытых операций, когда требуется анальгетическая терапия;
• тошноту – чаще всего является следствием введения различных препаратов, необходимых для анестезии;
• наличие уретрального катетера – он необходим для контроля цвета и количества мочи, убирается уже на следующий день после операции.

Катетер-стент удаляется через 3-4 недели после операции.

Стоимость операций при гидронефрозе

Цена на реконструктивно-пластическую операцию в Москве и московской области варьируется от 20 000 до 50 000 российских рублей. Средняя стоимость лапароскопической процедуры: 170 000 рублей. Перед тем как делать операцию, нужно проконсультироваться с участковым терапевтом и хирургами. Отзывы пациентов существенно отличаются и не отражают объективную эффективность методов лечения.

Окончательную стоимость как диагностических, так и оперативных процедур необходимо уточнять в каждой отдельной поликлинике. Цена на одни и те же вмешательства может существенно отличаться и устанавливаться конкретным медицинским центром.