Проведение трансплантации почки: показания, риски, продолжительность жизни

Трансплантация почки – это операция отчаяния. Она проводится, когда другие методы спасения пациента неэффективны.

Первые операции начали проводить более полувека назад. В настоящее время трансплантация при больных почках – это отточенная методика, требующая высокой квалификации медицинских работников.

Особенности пересадки почек

Пересадка почки – хирургическое вмешательство, при которых проводится замена нефункционирующего органа на здоровый, полученный от живого (как правило, одного из родственников) или мертвого донора.

Заболевание реципиента описывается 2 кодами международной классификации МКБ 10. Исходное заболевание – N18.0 – ХПН, Z94.0 – пересаженная почка. У донора же в карточке будет указан код Z52.4.

Пересадка почки детям при ХПН и пороках развития органов – это обязательная процедура, так как диализ замедляет темпы роста и развития ребенка.

Где делают пересадку почки? Операции проводят в специализированных медицинских учреждениях. Например, в Украине — в институте им. Шалимова, в Российской Федерации – в научном центре им. В. И. Шумакова.

Возможные риски трансплантации различны: от невыхода пациента из наркоза до отторжения органа, инфицирования патогенной флорой, гнойных и воспалительных процессов.

Но при этом пересадка почки улучшает качество и продолжительность жизни в 1,5–2 раза по сравнению с другими методами лечения.

Трансплантация в детском возрасте

В детском возрасте пересадка даёт неплохие результаты. Процедура связана с большими рисками, увы, ведь в организм ребёнка пересаживается почка взрослого – донором может быть только человек, достигший совершеннолетия. Органы умершего донора приживаются хуже и прежде чем рисковать здоровьем пациента, использовать в качестве донорского материала внутренние органы умершего ребёнка, следует взвесить дважды подумать.

Почка из сформированного организма является достойным вариантом, вызывающим обоснованное доверие. Главная помеха – она больше по размерам, для её функционирования требуется строго определённый объём крови, она рассчитан на синтез урины в количестве, нормальном для взрослого. Средняя продолжительность жизни пересаженной почки взрослого человека в теле ребёнка – 20 -25 лет. В случае пересадки почки в тело взрослого, цифры не меняются.

Виды трансплантации

Выделяют 2 основных вида трансплантации: пересадка от живых доноров или с использованием органа, изъятого у умершего человека.

Критерием выбора донорской почки является совместимость пациентов по группе крови, аллелям HLA. Обязательно учитывается возраст, пол и вес донора и реципиента.

Обязательные требования к донору:

• быть ВИЧ-отрицательным;
• не иметь эпизодов инфицирования бледной трепонемой;
• не болеть гепатитом B и C.

Эмоциональная форма донорства, то есть когда реципиента с живым донором не связывают родственные узы, на территории стран СНГ под запретом.

Если почка живого донора несовместима с тканями реципиента, то возможно проведение обмена на подходящий по показателям орган. Этот способ называется «цепочка», или «парный обмен».

В условиях дефицита трансплантатов это позволяет провести пересадку 2 пациентам, не являющимся родственниками.

Питание после операции

Соблюдение диеты требуется для поддержания оптимального веса, обеспечения организма всем необходимым, не нагружая при этом почки.

Что нужно исключить:

• Жирные продукты,
• Мучное,
• Соленую и острую пищу,
• Грейпфруты.

Ограничению подлежат белки, так как их переработка дает большую нагрузку на почки. Особое внимание следует уделять витаминам. Организм нуждается в повышенном их количестве, особенно в послеоперационный период. Совсем исключать жиры из рациона не следует, но их количество должно быть ограничено, предпочтение нужно отдавать растительным жирам.

Контроль количества потребляемого жира важен с точки зрения его содержания в крови. При его повышении ухудшается состояние сосудов, то есть кровоснабжение пересаженной почки.

Это грозит не только ухудшением ее функций, но и отторжением органа. Для поддержания оптимального содержания жира в крови, кроме правильного питания, необходима физическая нагрузка.

Она может быть любой: прогулки, упражнения, фитнес, танцы — посильное и интересное для конкретного человека занятие.

После окончания реабилитационного периода соблюдение диеты необязательно. Если почки полностью справляются с нагрузкой, давление в норме, отеков нет, то можно не придерживаться ограничений в питании. Если же присутствуют признаки нарушения функций почек, то необходимо вносить коррективы в рацион питания, чтобы облегчить их работу.

Показания

Показания к трансплантации почки – это заболевания, при которых полноценная работа органа и лечение его другими методами невозможны. Это:

• хронический пиелонефрит и гломерулонефрит;
• терминальная стадия ХПН (врожденной или приобретенной формы);
• поликистозные изменения органа;
• заболевания мочевыделительной системы, развившиеся на фоне диабета;
• тяжелые травмы органа;
• врожденные патологии почек;
• прочие урологические заболевания.

Потенциальные реципиенты находятся на заместительной терапии, нуждаются в гемодиализе или перитонеальном диализе.

Подготовительный этап

Если выставлен неутешительный диагноз и вынесено решение о необходимости пересадки, пациенту назначается целый комплекс обследований для того, чтобы только поставить его на очередь в лист ожидания.

Необходимо исключить в первую очередь абсолютные противопоказания к трансплантации почки:

• Злокачественные новообразования.
• Активный туберкулез.
• Активный гепатит или СПИД.
• Тяжелые заболевания сердца и сосудов.
• Хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
• Наркомания.
• Психические заболевания.
• Все заболевания с прогнозом жизни не более двух лет.

Для исключения этих заболеваний проводятся соответствующие обследования:

1. Анализы крови и мочи.
2. Биохимический развернутый анализ.
3. Кровь на маркеры инфекционных заболеваний.
4. Рентгенологическое обследование легких.
5. Исследование функции легких.
6. УЗИ органов брюшной полости.
7. Фиброгастроскопия.
8. Функциональное исследование сердца, при выявлении отклонений может быть назначена коронароангиография.

Проводится процедура типирования гистосовместимости по системе HLA.

Если предполагается пересадка органа от умершего донора, пациент заносится в лист ожидания и ждет своей очереди до появления подходящего именно ему по результатам типирования донорского органа. Почка должна также подходить по возрасту и по размерам. Ожидание довольно длительное, в среднем нуждающиеся пациенты ждут почку 1,5-2 года. Пересадка почки ребенку при наличии подходящего органа осуществляется в первую очередь.

Что нужно сделать за то время, пока ожидается операция:

• Больному должен быть налажен адекватный гемодиализ.
• Необходимо обследование на скрытые инфекции (бакпосев кала, мочи, мокроты) и их лечение.
• Санация полости рта.
• Осмотр отоларинголога.
• Осмотр гинеколога.
• Сделать все необходимые прививки от инфекционных заболеваний.
• Максимальная коррекция лечения хронических заболеваний, подбор инсулинотерапии для обеспечения адекватной компенсации сахарного диабета.
• При необходимости возможно хирургическое лечение ИБС (операции реваскуляризации миокарда).
• Если воспалительный бактериальный процесс в больных почках никак не поддается консервативному лечению, возможно проведение двусторонней нефрэктомии.
• Необходимо подать документы на получение квоты для проведения бесплатной операции в региональный Минздрав.

Вызов на пересадку почки из центра трансплантологии может поступить в любое время (для этого в центре оставляется как можно больше контактных номеров телефонов). Поэтому к вызову на операцию нужно всегда быть готовым, и при получении звонка постараться как можно быстрее прибыть в центр вместе с сопровождающим. После получения сообщения о предстоящей операции необходимо воздерживаться от пищи и еды.

Противопоказания

Единого перечня противопоказаний к пересадке почки не существует. Центр трансплантации определяет их самостоятельно.

Абсолютные противопоказания к пересадке почки:

• перекрестная иммунологическая реакция реципиента и донора –вероятность отторжения трансплантата близка к 100%;
• наличие злокачественных опухолей, в том числе в недавнем прошлом. Период наблюдения перед трансплантацией составляет от 2 до 5 лет после радикального лечения. Далее – по состоянию здоровья пациента. Исключение составляет карциномы in situ, базалиомы;
• инфекционные заболевания острого течения, кроме неактивных хронических гепатитов;
• ВИЧ;
• терминальная стадия других патологий;
• хронические заболевания в стадии обострения – например, эрозийные процессы в ЖКТ или сердечная недостаточность;
• факты несоблюдения назначений трансплантолога в прошлом – по статистике, до 10% трансплантатов отторгается из-за несоблюдения режима или отказа от приема лекарственных препаратов;
• алкоголизм, наркомания, сопровождающаяся деградацией личности.

Диабет не является преградой к пересадке почки. Выживаемость пациентов с эндокринными заболеваниями ниже, чем у остальных категорий реципиентов.

Повышенное или сниженное артериальное давление у донора не является противопоказанием к использованию его биологического материала. Этих доноров считают маргинальными.

Но использование современных лекарственных препаратов позволяет существенно улучшить качество жизни реципиента с таким трансплантатом.

Как проходит операция

Перед операцией нужно пройти целый ряд обследований и анализов, причем как пациенту, так и самому донору. Проводится трансплантация под общим наркозом, сам трансплантат сохраняется до 72 часов при температуре -6 в стерильной среде (это может быть стерильный снег), но самые эффективные операции делаются при использовании недавно извлеченного органа.

При трансплантации собственные почки обычно не удаляются. Исключениями могут быть следующие случаи:

• В «родных» почках реципиента очень высокое давление;
• при операции была обнаружена крупная киста почки, способная спровоцировать воспаления и кровотечения;
• положение почек или их размеры не позволяют разместить донорскую.

Пересадку можно делать при помощи гетеротопической или ортотопической методик. В первом случае орган пересаживают в правую подвздошную область. В левую половину тела пересаживают почку в том случае, если предполагается еще и пересадка поджелудочной.

При пересадке живой почки может проводиться сразу две операции:

1. Сначала проводится уретеронефроэктомия у донора (хирург должен отсечь у почки ножку и мочеточник).
2. Далее орган погружается в физраствор, чтобы произошла перфузия (метод переливания крови или кровезамещающих растворов и биологически активных веществ через сосудистую систему органа).
3. Тем временем готовят к операции реципиента. У подчревной артерии выделяют один конец, другой же соединяется с артерией почки.
4. Таким же образом готовится мочевой пузырь, ведь мочеточник тоже будет пересаживаться.
5. Артерии подчревную и почечную сшивают, а также подвздошную вену и почечную.
6. Далее могут извлечь неработающую почку и соединяют мочеточник органа, который трансплантируют, с мочевым пузырем.
7. И наконец, ко всем соединенным сосудам подводятся трубки для дренажа.

Нормальное функционирование органа ожидается примерно через неделю.

Если трансплантируется орган от донора умершего, артерию отсекают с аортой (большей её частью).

Подготовка к операции

Если проводится родственная пересадка почки от живого донора, то предоперационная подготовка проводится в течение некоторого времени. Оно необходимо для обследования пациента, жертвующего свой орган.

Если же почка изъята у трупа, то подходящего реципиента экстренно вызывают в медицинское учреждение. Его порядковый номер в листе ожидания не имеет значения, так как определяющий фактор – это биологическая совместимость тканей.

Живому донору и реципиенту необходимо сдать анализы:

• крови – биохимия, исследование на сахар и свертываемость, определение группы и резус-фактора, общие показатели;
• ЭКГ;
• УЗИ, рентгенография грудной клетки;
• исследование на ВИЧ, сифилис;
• анализы мочи – общий, биохимия.

Гемодиализ проводится по показаниям. Детям, как правило, эта процедура не показана.

От каких факторов зависит приживаемость трансплантата?

Трансплантология – наука, которая постоянно развивается и совершенствуется. Приживаемость органа после операции – процесс, который должен контролироваться врачами, но также зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и следующих факторов:

• Совместимость донора и реципиента. Правильность подбора органа для пересадки – ключевой фактор в успешности проведенной операции.
• Опыт и возможности врачей, осуществляющих соответствующее вмешательство. Клиники, в которых постоянно проводятся трансплантации, гарантируют лучшие конечные результаты для своих больных.
• Возраст пациента. Чем моложе больной, тем выше шанс положительного исхода операции.
• Подготовка пациента к вмешательству. В учет берется компенсация хронической патологии.
• Наличие сопутствующих заболеваний.

Проведение трансплантации

Трансплантация почек чаще всего проводится гетеротопическим методом, то есть не на привычное для них место.

Орган будет размешен в подвздошной ямке, предпочтительно с правой стороны, так как в этом месте подвздошная вена располагается ближе к поверхности кожи. У детей и пациентов, перенесших несколько операций, орган размещается в брюшине.

Как правило, левую почку пересаживают с правой стороны, правую – с левой. Это позволяет правильно сформировать сосудистую систему, питающую орган. Родную, но не работающую почку не извлекают у пациента.

В редких случаях орган подлежит удалению. Показания к полной замене почки:

• собственный орган мешает правильно расположить трансплантат;
• кистозные изменения тканей почки – это может вызвать гнойный воспалительный процесс;
• повышенное почечное давление, которое не поддается медикаментозной терапии.

Оперативное вмешательство проводится в 6 этапов. Одновременно проходит лапароскопическое изъятие органа у живого донора.

1. Доступ. Разрез начинается с середины живота на 2 см выше лобка и направлен вверх и кнаружи. Для предупреждения кровотечения используется электронож.
2. Обработка донорской почки. Хирург извлекает ее из пакета и помещает в емкость со стерильной ледяной крошкой. Проводят обработку сосудов почки, мочеточника.
3. Формирование сосудистой системы и запуск кровообращения. Контроль – это начало оттока мочи по мочеточнику.
4. Формирование соединения между донорским мочеточником и мочевым пузырем реципиента. При необходимости проводится стентирование.
5. Укладка донорского органа – трансплантат размещается в подготовленном месте таким образом, чтобы артерии и вены не были перекручены, мочеточник лежал свободно, без натяжки.

Последним этапом является установка дренажа для оттока отделяемого, послойное ушивание раны. Пациента выводят из наркоза и переводят в отделение реанимации.

Сколько стоит пересадка и где проводятся такие операции

Трансплантация почки — высокотехнологичная операция, поэтому стоит она недешево. Цена операции начинается от 20 тысяч долларов. Зависит она от клиники, региона.

Торговля органами в России запрещена.

Практически в каждом крупном российском городе имеются отделения трансплантологии, которым ежегодно выделяются квоты из федеральных денег. Благодаря ним нуждающиеся пациенты могут получить почку бесплатно. Но иногда бесплатную операцию приходится ждать несколько лет. Платно процедура проводится быстрее, особенно если есть донор, готовый отдать одну почку, и она совместима с реципиентом.

Возможные осложнения

Выделяют текущие, или хирургические, осложнения и отдаленные, не связанные непосредственно с оперативным вмешательством. Все возможные последствия представлены в таблице 1.

Но самым тяжелым осложнением считается отторжение почки. Оно происходит как по вине медицинских работников, так и по вине пациента.

В 10% случаев утрата органа является следствием нарушения рекомендаций врачей, отказа от приема иммуносупрессантов.

Лекарства

После операции по трансплантации почки назначается несколько препаратов, все они необходимы для реабилитации пациента и обеспечения нормальной работы органа. Иммунодепрессанты предотвращают отторжение, ведь «новая» почка воспринимается организмом как чужеродный объект.

Однако они не только спасают от отторжения пересаженную почку, но и делают организм более уязвимым для любых инфекций. Стероидные противовоспалительные средства снижают риск формирования воспалительных процессов как в почке, так и во всем организме.

Кроме того, требуются мочегонные средства, которые активизируют выведение лишней жидкости и помогут поддерживать нормальное артериальное давление, предупредят образование отеков.

Послеоперационная реабилитация

После операции пациент и донор переводятся в отделение интенсивной терапии. Длительность пребывания в реанимации различна. Обычно для донора – это сутки, для реципиента – от 2 до 6 дней.

В это время пациент должен переворачиваться, садиться, надувать резиновые шарики. Это необходимо для выведения мокроты из дыхательных путей.

Вставать и начинать ходить следует только под присмотром медицинского персонала. Первые попытки поставить пациента на ноги проводят на 2-е сутки после операции.

В течение 2–3 недель разрешается лишь частичное купание. Швы мочить запрещено. Любое увеличение двигательной активности следует обсудить с врачом-трансплантологом.

Первые 6 недель запрещено поднимать более 5 кг, следующие 2–3 месяца – не более 7 кг, нельзя заниматься спортом, другой активной деятельностью.

Во время операции устанавливают стенты, соединяющие почку и мочевой пузырь пациента. Это позволяет минимизировать риск осложнений, стеноза соустья мочеточника.

Срок использования стента составляет от 14 до 30 дней после трансплантации. Удаляет устройство врач во время планового осмотра. Для этого придется пройти цистоскопию.

Реабилитация после пересадки почки – это длительный процесс. Самостоятельность в этот период неуместна. Все изменения в жизни пациент должен обсудить с врачом.

Через 3 месяца при отсутствии повторных госпитализаций, прочих осложнений разрешается вернуться к учебе или работе. Начало половой жизни следует обсудить с врачом. Для этого требуется полное восстановление после операции.

После трансплантации врач назначит иммуносупрессивные, противовирусные препараты, стероидные гормоны. Самостоятельно изменять дозировки, пропускать прием строго запрещено. Применение подобной терапии минимизирует риск отторжения.

Причины и симптомы

Перед пересадкой проводится обязательно гистотипирование, позволяющее проанализировать ткани на предмет совместимости антигенов.

Предоперационная диагностика

Совершенно одинаковый набор антиген можно наблюдать исключительно только у однояйцевых близнецов, в связи с чем любой донорский орган одного близнеца, отданный другому, приживается легко.

В прочих ситуациях для обеспечения успеха обязательно используют иммуносупрессанты, которые слегка угнетают иммунитет, чтобы он не мог так активно запускать процесс отторжения.

Существует несколько симптомов, которые позволяют заподозрить нежелательный процесс в организме человека, перенесшего трансплантацию почки. К признакам отторжения относятся:

• неполноценная работа пересаженной почки;
• слабость, усталость;
• болевой синдром;
• отечность;
• повышение температуры тела.

Врачи – трансплантологи рекомендуют всем, кто перенес пересадку почки, обязательно вести систематический контроль пульса, температуры тела.

Повышенная слабость

При малейших изменениях, а также появлении озноба, лихорадки, отечности, повышении артериального давления обязательно обратиться к врачу.

Насторожить должны и резкое уменьшение количества выделяемой мочи, увеличение массы тела, болезненные ощущения в области послеоперационного шва, а также общее самочувствие, сопровождаемое хронической усталостью и слабостью.

В таких случаях обязательно проводятся диагностические исследования, позволяющие утвердиться в том, что действительно началось отторжение почек.

При обнаружении в крови уровня азотистых шлаков, возникновении анемии подтверждается предположение об отторжении почки. Подтвердить диагноз помогает проведение эхографии.

Процесс отторжения может начаться в любой момент, поэтому врачи классифицируют несколько его типов.

Сверхострое отторжение происходит достаточно редко (не более 3 %), наблюдается в первые часы, иногда даже на операционном столе.

Биопсия

Сложным и опасным считается отторжение острое, которое в большинстве случаев начинается в первые месяцы после пересадки почки.

Хотя достаточно часто бывает, что острое отторжение наблюдается и в иные периоды, поэтому пациент, перенесший такую сложную операцию, обязательно должен внимательно следить за своим состоянием, выполнять все рекомендации и при первых симптомах отторжения мгновенно уведомлять об этом лечащего врача.

Позднее отторжение может произойти даже спустя несколько лет, поэтому систематическое обследование и сдача анализов является для больного обязательными действиями.

Хроническое отторжение может постепенно развиваться, изменения в основном вялотекущие, симптомы не наблюдаются, только лабораторные исследования могут предупредить о приближающейся проблеме.

Установить точное состояние пересаженной почки позволяет проведение биопсии.

Жизнь с пересаженной почкой

Жизнь после трансплантации почки – это постоянный контроль собственного состояния, соблюдение рекомендаций врачей, периодические обследования для исключения отторжения имплантата, мониторинг состояния мочевыделительной системы.

Необходимые исследования после операции:

1. Цистоскопия – для осмотра мочевого пузыря, извлечения стентов.
2. Биопсия трансплантата – проводится по показаниям, но в некоторых центрах трансплантации является обязательной процедурой. Позволяет оценить работу органа.
3. Ангиография – для контроля над кровообращением в пересаженной почке.
4. УЗИ трансплантата.

После трансплантации показан прием иммуносупрессоров. Это делает пациентов более восприимчивым к вирусным и бактериальным инфекциям. Поэтому не следует стесняться носить маску в общественных местах.

Обязательно нужно обращаться к врачу при появлении температуры, изменении цвета мочи, кашле, гиперемии тканей в районе шва.

На фоне приема препаратов для предупреждения отторжения риск развития злокачественных новообразований увеличивается.

Поэтому нужно следить за состоянием кожных покровов, молочных желез, репродуктивной системы, кишечника, периодически проходить плановый осмотр.

Жесткая специализированная диета после трансплантации не показана. Наоборот, перечень разрешенных продуктов расширен.

Но максимально следует ограничить употребление:

• острых и соленых блюд;
• сахара, сдобы;
• соли, острых соусов;
• газированных напитков;
• грейпфрутов, прочих цитрусовых;
• жирной свинины;
• цветной капусты;
• майонеза, кетчупа;
• икры – черной, красной;
• песочного и слоеного теста.

История

Почка стала первым органом, который стали пробовать трансплантировать сначала в эксперименте, а затем и на практике. Первые эксперименты по приживлению чужой почки проводились на животных в начале XX века.

Впервые удалось успешно пересадить почку от человека человеку в 1954 году. Хирург из США Джозеф Мюррей пересадил неизлечимому пациенту почку его родного брата. Пациент прожил с пересаженной почкой девять лет. Этот период считается началом эры трансплантологии. К этому же времени накопились необходимые исследования по тканевой совместимости и необходимости подавления иммунного ответа пациентам с пересаженным органом. Без этого трансплантология была бы обречена.

Важные вехи в развитии трансплантологии:

• Открытие новых цитостатических препаратов.
• Широкое внедрение гемодиализа и перитонеального диализа.
• Открытие новых консервирующих растворов.
• Открытие роли HLA-DR совместимости.

Беременность после пересадки почки

Беременность после трансплантации вполне реальна. После нормализации работы мочевыводящей системы у пациенток в подавляющем большинстве случаев восстанавливается репродуктивная функция.

Если беременность нежелательна, то следует использовать барьерные методы предохранения. Спирали, пероральные контрацептивы запрещены.

Аборт при состоявшейся беременности крайне нежелателен. Препараты для иммуносупрессии не отражаются на состоянии будущего ребенка.

Беременность ведет гинеколог совместно со специалистами центра трансплантации. Роды – по решению врача, но, как правило, путем кесарева сечения.

Кормление ребенка грудью запрещено, так как препараты для иммуносупрессии проникают в молоко.