Волчаночный нефрит: особенности течения и лечения

Волчаночный нефрит – серьезное поражение почек, развивающееся на фоне системной красной волчанки (СКВ) и являющееся ее проявлением. При волчанке возникает иммунный дефект, при котором образуются иммунные комплексы из аутоантител к белкам организма. Они откладываются в разных тканях и вызывают тяжелые воспалительные процессы различных органов и систем, в частности, почек, которые поражаются в 60-70% случаях.

Причины и механизм развития

Современная медицина до сих пор не установила точные причины, из-за которых развивается СКВ и волчаночный нефрит, но выделяется ряд предрасполагающих факторов:

• Наследственный фактор играет ведущую роль в возникновении заболевания. Замечено, что чернокожие люди болеют чаще. Если провести сравнения с общей популяцией, то женщины в 10 раз чаще умирают от осложнений.
• Повышенный уровень эстрогенов (женские половые гормоны) способен подавлять иммунитет. Женщины репродуктивного возраста болеют чаще, рецидив заболевания зачастую приходится на период беременности. Патология может возникать у женщин при климаксе, проходящих терапию эстрогенами.
• Ультрафиолетовое облучение – немаловажный фактор. Длительное пребывание на солнце приводит к повреждению кожи, в результате чего активируется иммунный ответ и развивается воспаление.
• В анамнезе есть болезни вирусной этологии и продолжительный прием некоторых медикаментов (изониазид, метилдопа).

Волчаночный нефрит имеет следующий механизм развития: под воздействием определенных факторов активируется В-клеточное звено иммунитета, что ведет к образованию антител к органам и тканям. Аутоантитела начинают мигрировать по всему организму. Оседая на клеточных мембранах, они повреждают орган. Симптомы СКВ зависят от того, какой орган или система повреждена. При повреждении почечных клеток развивается волчаночный нефрит.

Клиническая картина и симптомы заболевания

Волчаночный нефрит характеризуется общими проявлениями, присущими для СКВ и локальными, развивающимися при поражении почек и обусловленными локализацией воспалительного очага.

Общие симптомы заболевания

Локальные симптомы

Зависят от морфологического типа волчаночного нефрита. Выделяют такие варианты заболевания:

Делится на быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий тип.

Быстропрогрессирующий нефрит характеризуется тяжелым течением, обширными отеками всего тела (нефротический синдром), протеинурией (белок в моче), гематурией (кровь в моче), гипопротеинемией (пониженный уровень белка в крови). Нередко жидкость скапливается в средостении, брюшной полости.

Артериальная гипертензия при данном типе болезни с большим трудом поддается лечению. В 30% случаях развивается ДВС-синдром, проявляющийся кожными геморрагиями, маточными, кишечными, желудочными, носовыми кровотечениями, анемией, образованием большого количества микротромбов.

На фоне данной формы может развиться почечная недостаточность. Быстропрогрессирующий нефрит является состоянием угрожающим жизни пациента, пятилетняя выживаемость составляет 29%.

Медленно прогрессирующий тип встречается у 40% больных с волчаночным нефритом и отличается более мягким течением. Нефротический синдром слабо выражен, отеки не столь массивны, в крови и моче – умеренное количество белка. Лейкоцитоз свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Артериальная гипертензия в большинстве случаев нормально контролируется медикаментами. Десятилетняя выживаемость без гипертензии – 60-70%.

Неактивный (латентный) нефрит Характеризуется умеренно либо слабо выраженной протеинурией, гематурией, лейкоцитозом. Зачастую белок и кровь в моче вообще отсутствуют. Функция почек сохраняется либо незначительно снижена. Диффузный (очаговый) пролиферативный нефрит Имеет тяжелое течение, схожее с быстропрогрессирующим типом и имеет неблагоприятный прогноз. Мембранозный нефрит Характеризуется микрогематурией, изолированной протеинурией, артериальной гипертензией. Мезагипопролиферативный волчаночный ГН Проявляется изолированным мочевым синдромом и нефротическим синдромом. Основные симптомы: головокружение, тошнота, снижение аппетита, скопление жидкости в брюшине и средостении, протеинурия, анемия, боли в пояснице, одышка, тахикардия. Моча становится грязно-зелено-коричневого цвета. Мезангиокапиллярный волчаночный (лобулярный) ГН Редкая форма, характеризующаяся мочевым и нефротическим синдромом. Фибропластический (склерозирующий) волчаночный гломерулонефрит Проявляется повышенным давлением и сниженной азотовыделительной функцией почек.

Особенности клиники и течения

Клиническая картина поражения почек при волчанке крайне разнообразна. Ее выраженность может варьировать от минимальной протеинурии, не отражающейся на общем состоянии больных, до тяжелейшего нефрита с высокими цифрами артериального давления, отечным синдромом и почечной недостаточностью.

В зависимости от характера патологического процесса, тяжести и особенностей течения в клинической практике выделяют следующие варианты волчаночного нефрита:

• активный быстропрогрессирующий;
• активный медленно прогрессирующий (с нефротическим или выраженным мочевым синдромом);
• неактивный (с минимальными изменениями мочевого осадка).

Быстропрогрессирующий вариант болезни выявляется у 10-15 % больных. Он развивается в первые несколько лет после дебюта нефрита, обычно при условии высокой иммунологической активности. По клиническому течению он соответствует злокачественному нефриту. Для него характерно:

• тяжелый прогноз;
• бурное нарастание симптомов;
• нефротический синдром;
• гематурия;
• артериальная гипертензия;
• быстрое развитие недостаточности функции почек;
• повышенная кровоточивость и ДВС-синдром;
• сочетание с поражением сердца и центральной нервной системы.

У трети больных нефрит при волчанке имеет медленно прогрессирующее течение с нефротическим синдромом. Такое заболевание часто регистрируется у лиц женского пола в молодом возрасте. Его отличительной особенностью является массивная протеинурия. В большинстве случаев он сочетается с высоким артериальным давлением и появлением крови в моче.

Также в 30 % случаев поражение почек при СКВ протекает с выраженным мочевым синдромом. При этом выявляются:

• лейкоцитурия;
• гематурия;
• протеинурия до 3 г/сутки.

В клинической картине преобладают экстраренальные поражения (серозных оболочек, кожи, суставов).

Волчаночный нефрит с минимальными изменениями в моче протекает с нормальной функцией почек и протеинурией менее 0,5 г/сутки. Для него не характерно:

• повышение артериального давления;
• лейкоцитурия;
• гематурия (кровь в моче).

При любом варианте нефрита значительно утяжеляет прогноз присоединение артериальной гипертензии и развитие почечной недостаточности. Повышенное артериальное давление оказывает негативное воздействие не только на почки, но и на сердечную мышцу, сосуды, головной мозг.

Следует отметить, что кроме волчаночного нефрита развитию почечной недостаточности часто способствуют:

• ДВС-синдром;
• микроангиопатия сосудов почек при антифосфолипидном синдроме;
• вторичные бактериальные осложнения;
• прием некоторых лекарств.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании СКВ симптомокомплекса и данных обследования. Берется анализ мочи и крови, кровь на антитела, ультразвуковое исследование почек, ЭКГ, биопсия. Врач осматривает пациента на наличие отеков, скопления жидкости, изменения пульса и артериального давления. Выясняется, какие инфекционные заболевания перенес человек, кто из родственников страдал аутоиммунными патологиями. Обычно диагностика не вызывает особых затруднений, поскольку специфические признаки при СКВ ярко выражены и видны невооруженным глазом. В ходе обследования может быть обнаружен плеврит, эндокардит, артрит.

Лечение

Поражение почек при СКВ несет угрозу для жизни человека, поэтому лечение должно быть начато незамедлительно. Лечебная тактика зависит от морфологического типа заболевания и запущенности процесса. В любом случае схема подбирается индивидуально.

Основу терапии составляют гормоны (дексаметазон) и иммунодепрессанты (циклоспорин). Циклоспорин токсичен, поэтому его применяют при активной фазе болезни с потенциально благоприятным прогнозом. Используется такая методика, как пульс-терапия. Заключается она во введении максимально возможных доз гормональных и иммуносуппрессивных препаратов в течение суток. Повторяется процедура через несколько недель.

Назначаются также антикоагулянты, ингибиторы АПФ. Эффективным средством в лечении волчаночного нефрита является ритуксимаб, который воздействует на клетки-предшественники, незрелые и зрелые клетки, «наивные» В-лимфоциты. При развитии ОПН (острая почечная недостаточность) показан гемодиализ и/или трансплантация почки, которая проводится только при снижении активности воспалительного процесса. По окончании лечения, при положительной динамике и стойкой ремиссии проводится поддерживающая терапия низкими дозами преднизолона в течение года.

Профилактика

Прогноз заболевания зависит от тяжести и формы процесса, возраста больного и сопутствующих болезней. В настоящее время прогноз более благоприятный: если 30-40 лет назад только единицы выживали в течение двух лет, то в настоящее время до 80% людей с тяжелым течением живут дольше 5 лет.

Больным с СКВ и волчаночным нефритом необходимо принимать поддерживающие препараты, контролировать артериальное давление, придерживаться питьевого режима и диеты с ограниченным употреблением соли и белков. Нужно исключить вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики), своевременно лечить острые инфекции, следить за состоянием зубов. Важно закаливание, прогулки на свежем воздухе, выполнение посильных физических упражнений. Желательно не переохлаждаться.

Большое внимание уделяется родственникам больного с волчаночным нефритом. Они также обследуются и, если выявляются схожие симптомы или даже один из них, то профилактика распространяется и на этих лиц. Категорически запрещается ультрафиолетовое облучение и прием препаратов золота. Лица с диксоидной волчанкой (изолированное поражение кожи) состоят в группе риска и наблюдаются специалистами. Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации заболевания.

Волчаночный нефрит — это поражение почек при системной красной волчанке. Системная красная волчанка — это заболевание, связанное с дефектом иммунной системы, что сопровождается образованием особых белков-аутоантител, которые, взаимодействуя с различными тканями организма, приводят к развитию воспаления. Воспаление формируется в коже, суставах, сердце, легких, но наиболее опасным для жизни является поражение почек и центральной нервной системы. Установлено, что нефрит развивается в 50-70% случаев заболевания. Женщины страдают системной красной волчанкой в девять раз чаще, чем мужчины.

Причины волчаночного нефрита

Точная причина развития заболевания не установлена. Но имеет место ряд факторов, которые могут служить пусковыми механизмами развития системной красной волчанки. К ним относятся:

• Генетическая предрасположенность. Установлено, что системная красная волчанка чаще развивается у лиц с определенным генотипом, а также у близких родственников заболевших. Также имеет место связь возникновения заболевания с расовой принадлежностью. Установлено, что смертность от осложнений системной красной волчанки у чернокожих женщин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией.

• Женские половые гормоны, в частности эстрогены. Они способны подавлять защитные механизмы иммунной системы, и в определенных условиях могут способствовать развитию заболевания. Действительно, заболевание преобладает у женщин детородного возраста. Часто манифестация заболевания происходит в период беременности. В последнее время, в связи с назначением эстрогенсодержащих препаратов в климактерическом периоде, описаны случаи возникновения системной красной волчанки у женщин в менопаузе.

• К наиболее важным факторам внешней среды относят ультрафиолетовое облучение. Многие пациенты указывали на возникновения заболевания после длительного пребывания на солнце. Считается, что повреждение кожи под действием ультрафиолетовых лучей способствует активации иммунной системы и развитию иммунного воспаления.

• Существенную роль в развитии заболевания играют прием некоторых лекарственных веществ (изониазид, метилдопа), а также перенесенные инфекционные заболевания.

Под действием предрасполагающих факторов происходит активация клеток иммунной системы (В-лимфоцитов), что сопровождается продукцией большого количества антител к различным белкам организма. При их взаимодействии формируются иммунные комплексы. Иммунные комплексы вызывают повреждение тканей организма с развитием воспаления. Локализация воспаления в том или ином органе определяет внешние проявления заболевания.

Особенно важным для развития волчаночного нефрита является образование антител к двуспиральной ДНК почечных клеток. В результате организм, защищаясь от патологических белков, активирует ряд механизмов иммунной системы, которые разрушают клетки, содержащие иммунные комплексы. Это приводит к нарушению функции органов.

Причины возникновения

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое полисиндромное заболевание соединительной ткани с неизвестной причиной развития. Поражает преимущественно молодых женщин и девушек. Основа для благоприятного возникновения волчанки – генетически обусловленное несовершенство иммунорегуляторных процессов.

Процесс развития болезни можно свести к 3 основными моментами:

1. Неконтролируемая продукция антител к собственным клеткам организма и их компонентам, возникающее по неустановленным причинам.
2. Развитие воспалительного процесса аутоиммунного характера вследствие «неправильной» работы защитных механизмов. Такие изменения могут происходить одновременно во многих тканях органов, приводя к разнообразию клинической картины. Если воспаление проявляется в ткани почек и их структурах, то возникает волчаночный гломерулонефрит.
3. Основные изменения при болезни происходят в ядрах клеток.

Факторами риска для возникновения волчанки принято считать:

• «семейный» характер заболевания;
• женский пол;
• беременность;
• юношеский возраст;
• длительные и постоянные воздействия ультрафиолетового облучения;
• ионизирующая радиация.

При уже диагностированной системной красной волчанки шансы для формирования нефрита увеличивают следующие факторы:

1. Контролируемые:
   нерациональная фармакотерапия основного заболевания;
2. повышенный уровень почечных показателей в биохимическом анализе крови;
3. нефротический синдром;
4. стойкое повышение артериального давления с развитием злокачественной гипертонической болезни;
5. плохая приверженность пациента к проводимой терапии и погрешности в соблюдении врачебных рекомендаций.
6. Неконтролируемые:
   возраст до 24 лет;
7. негроидная раса;
8. большой объем пораженной ткани почек, доказанный при биопсии.

Волчаночный нефрит развивается более, чем у половины больных волчанкой. Это прогностически неблагоприятный признак, указывающий на тяжелое течение патологии.

Симптомы волчаночного нефрита

Внешние проявления заболевания многообразны и складываются из общих симптомов и признаков, специфичных для системной красной волчанки.

• Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр. • Поражение кожи: эритема (красное окрашивание кожи из-за расширения подкожных капилляров) на лице в виде бабочки, также возможны высыпания другой локализации.

Кожная эритема при системной красной волчанке.

• Поражение суставов: артриты, как правило, мелких суставов. • Поражение сосудов: капиллярит (воспаление мелких сосудов) кончиков пальцев, реже подошв и ладоней.

Капиллярит при системной красной волчанке.

• Поражение легких: фиброзирующий альвеолит (распространенное поражение ткани легкого с последующим рубцеванием), плеврит (воспалительное поражение плевры). • Поражение сердца: миокардит (воспаление средней оболочки сердца-миокарда), эндокардит Либмана-Сакса (воспаление внутренней оболочки сердца-эндокарда), перикардит (воспаление наружной оболочки сердца-перикарда). • Поражение центральной нервной системы: волчаночный цереброваскулит (заболевание мозга, связанное с патологией кровеносных сосудов). • Поражение почек: волчаночный нефрит.

Проявления волчаночного нефрита крайне разнообразны и зависят от степени выраженности патологического процесса. В соответствии с тяжестью течения выделяются:

• Активные формы нефрита: быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий с нефротическим синдромом (состояние, характеризующееся выделением большого количества белка с мочой, снижение концентрации белка крови, нарушение жирового обмена, развитие и распространение отеков вплоть до скопления жидкости в полостях тела: брюшной, грудной, полости перикарда) или выраженным мочевым синдромом (появление повышенного количества белка и крови в моче при отсутствии внешних проявлений заболевания);

• Неактивные формы нефрита: с минимальным мочевым синдромом или умеренной протеинурией (появление белка в моче. В норме белок в моче отсутствует).

Симптомы почечной патологии

Волчаночный нефрит характеризуется многообразными симптомами. Проявления болезни складываются из комбинации различных признаков, часть которых свойственна красной волчанке. Иммуновоспалительная патология почек проявляется следующими симптомами:

• заметными отеками в области лица, голеней и стоп;
• постоянной жаждой;
• болями в районе поясничного отдела;
• примесями крови в моче;
• повышением артериального давления.

Особенно часто отеки появляются под глазами в утренние часы

Известны случаи, когда развитие нефрита при системной красной волчанке сопровождалось потемнением цвета мочи, увеличением количества пены в ней, учащением позывов к мочеиспусканию в ночные часы, а также прибавкой массы тела.

Развитие почечной недостаточности может сопровождаться:

• общими признаками интоксикации организма, к которым относят тошноту и рвоту, головную боль, слабость в мышцах;
• сокращением объема выделяемой мочи;
• снижением остроты зрения;
• сухостью и зудом кожного покрова;
• возникновением диареи;
• появлением учащенного и затрудненного дыхания.

Диагностика волчаночного нефрита

Волчаночный нефрит диагностируется на основе клинических и лабораторных данных. Как правило, заболевание развивается у молодых женщин под действием предрасполагающих факторов и проявляется лихорадкой, болями в суставах и кожными высыпаниями, как правило, на лице. В лабораторных анализах обращает на себя ускорение скорости оседания эритроцитов, снижение количества лейкоцитов.

Заболевание протекает с периодическими обострениями и периодами отсутствия внешних проявлений. И, как правило, через 1-2 месяца после одного из таких обострений при обследовании определяется белок и/или эритроциты в моче, что характеризует развитие нефрита.

Наиболее достоверными признаками наличие системной красной волчанки являются определение LE-клеток и антител к ДНК в анализах крови. Поэтому данные тесты необходимы при выявлении изолированной протеинурии.

Клиническая картина

Симптомы волчаночного нефрита могут не проявлять себя. Поскольку поражение почек – это один из синдромов СКВ, то у больного в первую очередь могут быть следующие жалобы:

• общая слабость;
• похудание;
• лихорадка;
• дерматические проявления: эритема на лице и зоне декольте по типу «бабочки», повышение чувствительности кожи к солнечному свету (фотосенсибилизация), выпадение волос;
• безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта;
• симметричные боли в суставах;
• мышечная слабость;
• головные боли;
• стойкое повышение артериального давления;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• аритмии.

При тщательном анамнезе у пациента при волчаночном нефрите можно выявить:

• уменьшение количества мочеиспусканий;
• появление отеков;
• изменение цвета мочи.

Для волчанки характерны периоды ремиссии и обострения. В первом случае симптомов не бывает. Для обострения свойственны описанные жалобы в различных комбинациях. Заболевание подтверждается на основании лабораторных и инструментальных обследований.

Лечение волчаночного нефрита

Лечебная тактика зависит от формы заболевания. Препаратами выбора являются гормональные препараты (дексаметазон), и цитостатики (циклоспорин). Эффективно их совместное применение. Для быстропрогрессирующего нефрита рекомендована пульс-терапия — применение максимальных доз препаратов за короткое время, обычно три дня, с повторением лечения через несколько месяцев.

При терминальной почечной недостаточности в качестве заместительной терапии показаны сеансы гемодиализа. Трансплантация (пересадка) почки является методом выбора для лечения заболевания, но она должна проводиться только при снижении активности иммунного воспаления. В противном случае, возникает большая вероятность повреждения донорской почки циркулирующими в крови иммунными комплексами.

Волчаночный нефрит имеет клинические проявления у 50-60% пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), морфологические изменения диагностируются у большинства больных СКВ, даже без развития почечной недостаточности. Оценка функции почек у пациентов в этой ситуации важна, потому что раннее выявление и лечение поражения почек значительно улучшает жизненный прогноз. Люпус-нефрит в большинстве наблюдений присоединяется в течение 5 лет после постановки диагноза, но иногда является первичным и единственным симптомом СКВ. Патологию почек регистрируют чаще у мужчин молодого возраста, а саму СКВ – у женщин (9:1). Дети с СКВ подвержены более высокому риску ренальных повреждений, что связывают с высокой агрессивностью процесса и токсичностью терапии.

Волчаночный нефрит и ХПН

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности требуют диализной терапии и являются хорошими кандидатами для трансплантации почки . Больные с волчаночным нефритом и ХПН составляют 1,5% от всех пациентов, находящихся на гемодиализе. Пятилетняя выживаемость при волчаночном нефрите и уремии при заместительной почечной терапии – 60-70%, сопоставима с таковой для прочих больных, без СКВ.

Исследования показали, что гемодиализ предпочтительнее перитонеального диализа: задокументированы более высокие уровни антител к двухцепочечной ДНК (дцДНК), выраженная тромбоцитопения и необходимость принимать более высокие дозы кортикостероидов у пациентов с СКВ и ХПН, находящихся на перитонеальном диализе. Доказано, что гемодиализ также оказывает противовоспалительное действие с уменьшеним количества Т-хелперов в лимфоцитах. СКВ обычно не прогрессирует у пациентов, находящихся на гемодиализе, вспышки возникают редко и проявляются сыпью, артритом, серозитом, лихорадкой и лейкопенией, что в каждом случае требует специального лечения.

Прогноз

За последние 4 десятилетия изменения в лечении волчаночного нефрита и общей медицинской помощи значительно улучшили общую выживаемость и уменьшили риск прогрессирования почечной недостаточности. В течение 1950-х годов 5-летняя выживаемость среди пациентов с волчаночным нефритом была близка к 0%. Последующее добавление иммунодепрессантов привело к документированной 5- и 10-летней выживаемости, достигающей 85% и 73% соответственно.

Автор Виктория Мишина

Дата публикации 01.04.2019

Этиология

Этиология до настоящего времени неизвестна, специалисты отмечают, что первым симптомам СКВ предшествуют признаки вирусоподобного заболевания.

Как и при многих аутоиммунных заболеваниях, данные свидетельствуют о том, что генетическая предрасположенность играет роль в развитии как СКВ, так и волчаночного нефрита. Гены, многие из которых еще не идентифицированы, опосредуют эту генетическую предрасположенность.

СКВ чаще встречается у родственников первой степени (мать, отец, братья и сестры), семейная распространенность составляет 10-12%, для монозиготных близнецов – 24-58%, дизиготных – 2-5%. Это подтверждает влияние генетических факторов в развитии СКВ, но то, что из монозиготной пары не в 100% случаев заболеют оба близнеца, позволяет предположить, что факторы окружающей среды также следует учитывать.

Начальный ответ аутоантитела потенциально направлен против нуклеосомы, которая возникает из апоптотических клеток. У пациентов с СКВ нарушены механизмы очистки от «клеточного мусора», который способствует плазмоцитоидные дендритные клетки продуцированию интерферон-α – мощного индуктора иммунной системы и аутоиммунитета. В-лимфоциты активизируются при СКВ из-за сбоя гомеостатических механизмов, что приводит к срыву толерантности и способствует выработке антител. Обнаружены и другие аутоантитела, которые появляются с течением времени, от нескольких месяцев до нескольких лет до начала клинических проявлений.

Патофизиология

Основная причина – поражение гломерулярного аппарата почек. Иммунитет играет ведущую роль в патогенезе волчаночного нефрита. Иммунологические механизмы включают продукцию нефритогенных аутоантител с образованием внутрисосудистых иммунных комплексов, которые откладываются в клубочках. Антитела могут связываться с антигенами гломерулярной базальной мембраны, формируя иммунные комплексы in situ, способствующие воспалительному ответу. Происходит привлечение воспалительных клеток с активацией лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов.

Классификация

Таблица. Нефрологическая и патоморфологическая классификация волчаночного нефрита

Краткое описание

Волчаночный нефрит — гломерулонефрит в рамках СКВ с неоднородными клиническими и морфологическими характеристиками.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• N08.5 Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани

Статистические данные. Клинически волчаночный нефрит выявляют у 50–70% больных СКВ, морфологически — в 100%. Классификация волчаночного нефрита (ВОЗ) • I тип: отсутствие изменений по данным световой, иммунофлюоресцентной, электронной микроскопии • II тип (мезангиальный) • IIа: отсутствие изменений по данным световой микроскопии, но имеются отложения иммунных комплексов в мезангиуме по данным иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии • IIб: иммунные депозиты в мезангиуме в сочетании с пролиферацией мезангиума и/или склеротическими изменениями по данным световой микроскопии • III тип (очаговый пролиферативный): пролиферация периферических капиллярных петель с сегментарным распределением, вовлечение менее 50% клубочков и субэндотелиальные иммунные депозиты • IV тип (диффузный пролиферативный): пролиферация периферических капиллярных петель с диффузным распределением, вовлечением более 50% клубочков и субэндотелиальные иммунные депозиты • V тип (мембранозный): диффузное утолщение базальной мембраны с эпимембранозными и интрамембранозными иммунными депозитами при отсутствии некротических изменений • VI тип (хронический гломерулосклероз): хронический склероз без признаков воспаления и иммунных депозитов.
Клинические формы волчаночного нефрита (Тареева И.Е. и соавт.) • Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит характеризуется нефротическим синдромом, артериальной гипертензией (часто злокачественной), ранним (в первые месяцы) развитием почечной недостаточности и крайне неблагоприятным прогнозом. Морфологически обычно обнаруживают диффузный пролиферативный нефрит. • Нефрит с нефротическим синдромом развивается у 30–40% больных СКВ. Особенности волчаночного нефротического синдрома: редкость массивной протеинурии, часто — артериальная гипертензия, гематурия, меньшая выраженность диспротеинемии и дислипидемии, чем при первичном гломерулонефрите. Морфологически — диффузный или очаговый гломерулонефрит. • Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом наблюдают примерно у трети больных. Характеризуется протеинурией свыше 0,5 г/сут, эритроцитурией, лейкоцитурией. Злокачественная гипертония развивается редко. Морфологически: очаговый или диффузный пролиферативный гломерулонефрит или мезангиальный гломерулонефрит. • Нефрит с минимальным мочевым синдромом: протеинурия ниже 0,5 г/сут, лейкоциты и эритроциты в осадке мочи единичные; артериальное давление не повышено, функция почек сохранена. Таким образом, в клинической картине СКВ такой вариант гломерулонефрита не занимает центрального места. Морфологически: мезангиальный или мембранозный гломерулонефрит. Патоморфология • Изменения, характерные для первичного гломерулонефрита (см. Гломерулонефрит мембранозно — пролиферативный) • Изменения, характерные для СКВ •• Фибриноидный некроз капиллярных петель •• Кариорексис •• Кариопикноз •• Гематоксилиновые тельца •• Гиалиновые тромбы •• «Проволочные петли» • Иммуногистохимическое исследование •• IgG, C3, фибрин, реже — IgM и IgA, депозиты иммунных комплексов в клубочках, образование полулуний в части клубочков •• Оценку активности проводят с подсчётом индексов активности и склероза.

Симптомы волчаночного нефрита

Пациенты с активным волчаночным нефритом часто имеют экстраренальные (не связанные с почками) симптомы активной системной красной волчанки, включая усталость, повышение температуры, сыпь, артрит, серозит. Клинические проявления чаще встречаются при очаговом пролиферативном и диффузном пролиферативном волчаночном нефрите. Иногда выраженная симптоматика отсутствует, но о патологии можно заподозрить по изменениям в лабораторных анализах: повышенному уровню креатинина, низкому уровню альбуминов, протеинурии, цилиндрурии.

Симптомы могут включать периферические отеки, вторичные к гипертонии или гипоальбуминурии. Массивное накопление жидкости чаще встречается у людей с диффузным или мембранозным волчаночным нефритом, так как при данных формах типична выраженная потеря белка с мочой из-за вовлечения в процесс большого количества клубочков. К прочим симптомам СКВ относят головную боль, головокружение, нарушение зрения и признаки сердечной декомпенсации.

Какую опасность несет заболевание

Возникшее из-за проблем аутоиммунного характера воспаление почек может сопровождаться присоединением вторичной инфекции. Если больной не обращается за медицинской помощью и не получает адекватного лечения, следствием болезни может стать тяжелая почечная недостаточность, способная привести к летальному исходу. Тяжелые последствия также возникают при быстро прогрессирующем воспалительном процессе в почках. К развитию почечной недостаточности может привести вторичный гломерулонефрит, который является следствием прогрессирования системной красной волчанки.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинают с анализа истории заболевания и физикального осмотра, при котором обращают внимание на сыпь (эритематозный дерматит на лице, напоминающий бабочку), язвенные поражения в носовой или ротовой полости, симметричные изменения суставов (проявления СКВ). Для мембранозного волчаночного нефрита характерны признаки изолированного нефротического синдрома. К ним относят: периферические отеки, асцит, выпот в плевральной полости и перикарде.

Дифференциальная диагностика включает:

• Хронический гломерулонефрит; • Диффузный пролиферативный гломерулонефрит; • Мембранозный гломерулонефрит не волчаночной этиологии; • Быстропрогрессирующий гломерулонефрит; • Полиартериит Нодоса; • Гранулематоз с полиангиитом (Вагнера).

Для окончательной верификации диагноза рассматривают вопрос о проведении нефробиопсии у пациента с системной красной волчанкой с клиническими или лабораторными признаками волчаночного нефрита.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования включают:

• общий анализ мочи (лейкоциты, эритроциты повышены, протеинурия от незначительной до выраженной, цилиндры); • биохимию крови (повышение уровня креатинина, мочевины); • анализ мочи на концентрацию креатинина и белка (норма: экскреция креатинина составляет 1000 мг / 24 ч / 1,75 м 2 ; экскреция белка составляет 150-200 мг / 24 ч / 1,75 м 2 ; соотношение белка и креатинина в моче составляет Автор Виктория Мишина

Причины люпус-нефрита

В той или иной форме, поражение почек при СКВ встречается часто — от 40 до 90%. Ревматологам известно, что, в среднем, у 5% всех пациентов с системной красной волчанкой именно поражение почек является первым симптомом этой патологии.

Наиболее часто активная форма почечного воспаления возникает в первые годы болезни при наличии выраженной аутоиммунной реакции, и чаще всего — это молодой возраст. Если пациент впервые заболел красной волчанкой в среднем или пожилом возрасте, в таком случае все без исключения аутоиммунные процессы, в том числе и люпоидный нефрит, протекают не так тяжело, и есть надежда на стабилизацию состояния.

В астоящее время выделено несколько факторов, которые позволяют говорить о возможности развития люпоидного нефрита. К ним относятся: наследственная предрасположенность, уровень половых гормонов в плазме крови, избыточное ультрафиолетовое облучение, частые респираторные вирусные заболевания и переохлаждения, вакцинация и другие причины грипподобного синдрома.

Характерно, что такие же факторы риска и ухудшения состояния наблюдаются у больных рассеянным склерозом. Несмотря на то, что основным звеном патогенеза рассеянного склероза является демиелинизация, ее причины так или иначе связаны с общими аутоиммунными механизмами.

В случае волчаночного нефрита были описаны в случае семейного поражения, причем у однояйцевых близнецов риск развития волчаночного нефрита у здорового близнеца достигает 70% в течение жизни, в случае наличия патологии у второго близнеца.

При лабораторных исследованиях, у мужчин системной красной волчанкой, больных нефритом, было выявлен достаточно низкий уровень мужского полового гормона — тестостерона, и более высокое содержание эстрадиола. Это позволило сделать вывод о защитной роли более высокой концентрации андрогенов.

Примером может быть высокий рост заболеваемости системной красной волчанкой с развитием волчаночного нефрита у пациентов с наследственным гипогонадизмом, или синдромом Клайнфельтера.

Также очень важным пусковым механизмом нефрита является хроническое ультрафиолетовое облучение, оно способствует возникновению антиядерных (антинуклеарных) антител, посредством гибели кератиноцитов, и возникновении их апоптоза. Этот механизм позволяет переходить ядерным антигенам на поверхность цитоплазмы, появляться в тех местах, где они не встречаются. Это позволяет получить доступ иммунной системе к этим антигенам и запустить системный процесс.

Инфекции, такие как грипп и парагрипп, корь, краснуха, цитомегаловирусная инфекция также является фактором риска развития нефрита у больных системной красной волчанкой. Существуют данные, что отдельные «обрывки» вирусной наследственной информации способны встраивается в ДНК человека, что обуславливает аутоиммунные реакции вследствие экспрессии таких «дефектных» генов.