Применение тиазидных диуретиков при нефрологических патологиях

Тиазидные диуретики представляют собой особый класс мочегонных средств, который наиболее часто используется для лечения артериальной гипертензии и отеков (вызванных, к примеру, сердечной, печеночной или почечной недостаточностью). Эта группа мочегонных средств однородна по фармакологическому действию, а вещества отличаются друг от друга только длительностью и силой действия.

Этот особый класс мочегонных средств разработан еще в 1950 году. Первым известным препаратом данной группы был хлортиазид. Следует заметить, что в большинстве стран мира тиазидные диуретики являются наиболее легкодоступными препаратами для лечения артериальной гипертензии.

Первый в мире тиазидный диуретик – хлортиазид.

Тиазидные диуретики можно рассматривать с двух сторон: с одной стороны это особый тип молекул с определенной структурой, с другой стороны это лекарство с определенным механизмом действия. И может произойти путаница потому что некоторые молекулы рассматривают как тиазидные диуретики, хотя они не являются ими с химической точки зрения. В этом контексте “тиазидные” принято для обозначения лекарственного средства, которое действует на тиазидный рецептор, который, как полагают ученые, находится на симпортере Na-Cl.

Тиазидные диуретики список препаратов

Список препаратов в Европе

В европе распространены следующие препараты:

• Lozol дженерик: indapamide
• Thalitone дженерик: chlorthalidone
• Zaroxolyn дженерик: metolazone
• Aquatensen дженерик: methyclothiazide
• Aquazide H дженерик: hydrochlorothiazide
• Diuril дженерик: chlorothiazide
• Diuril Sodium дженерик: chlorothiazide
• Enduron дженерик: methyclothiazide
• Esidrix дженерик: hydrochlorothiazide
• Microzide дженерик: hydrochlorothiazide
• Mykrox дженерик: metolazone
• Naturetin дженерик: bendroflumethiazide
• Saluron дженерик: hydroflumethiazide
• Renese дженерик: polythiazide

По некоторым данным за рубежом активно используются также следующие препараты:

• метолазон,
• гидрофлумтиазид,
• хлортиазид,
• бензтиазид,
• политиазид,
• метиклотиазид,
• бендрофлуметиазид,
• трихлорметиазид,
• квинетазон,
• тиениловая кислота и др.

Список препаратов в России и Беларуси

Список препаратов с действующим веществом индапамид (Indapamidum):

• Акрипамид
• Акрипамид ретард
• Акутер-Сановель
• Ариндап
• Арифон
• Арифон ретард
• Веро-Индапамид
• Индапамид
• Индапамид лонг рихтер
• Индапамид МВ Штада
• Индапамид ретард
• Индапамид ретард-OBL
• Индапамид ретард-Тева
• Индапамид Сандоз
• Индапамид-OBL
• Индапамид-Верте
• Индапамид-Тева
• Индапрес
• Индапсан
• Индап
• Индипам
• Индиур
• Инспра
• Ионик
• Ионик ретард
• Ипрес лонг
• Лорвас
• Лорвас СР
• Памид
• РавелСР
• Ретапрес
• СР-Индамед
• Тензар

Список препаратов с действующим веществомгидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazidum):

• Гидрохлоротиазид
• Гидрохлортиазид
• Гидрохлортиазид-САР
• Гипотиазид

Ввиду того, что эти препараты широко используются для лечения артериальной гипертензии этот список далеко не полный, но содержит основные торговые названия данных соединений.

Показания к применению тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики при артериальной гипертензии

Тиазидные диуретики постоянно использовались в лечении артериальной гипертензии с момента их появления на рынке. Этот особый класс мочегонных средств является краеугольным камнем в лечении гипертензии. Очень немногие средства используемые для лечения любой болезни могут похвастаться таким длительным сроком применения, а это свидетельствует как об эффективности, так и о безопасности этих химических соединений. Например, гидрохлортиазид является самым популярным в мире диуретиком для лечения артериальной гипертензии. Тиазидные диуретики снижают риски смерти, развития инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности при артериальной гипертензии.

Многие клинические руководства по лечению артериальной гипертензии рассматривают вопрос использования тиазидных диуретиков. Они используются в качестве препаратов первой линии в США (JNC VII) и рекомендованы к использованию в Европе (ESC / ESH). Тем не менее в 2011 году национальный институт здравоохранения в Великобритании (NICE) в своем руководстве по лечению эссенциальной артериальной гипертензии рекомендовал блокаторы кальциевых каналов (БКК) в качестве препаратов первой линии. Однако они также отмечают, что тиазидные диуретики можно использовать в качестве препаратов первой линии в тех случаях, если БКК противопоказаны, если у пациента имеет место отек или высокий риск развития сердечной недостаточности. Тиазидные диуретики были заменены в Австралии на ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) из-за их склонности к увеличению риска развития сахарного диабета 2 типа.

Тиазидные диуретики при отеках различного происхождения

Тиазидные диуретики активно применяются для лечения следующих видов отеков:

• Отеки сердечного происхождения;

Однако следует учитывать, что при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) петлевые диуретики значительно более эффективны.

• Отеки печеночного происхождения (при циррозе печени);
• Отеки почечного происхождения;

Однако они неэффективны при тяжелой почечной недостаточности – при снижении клубочковой фильтрации менее 30-40 миллилитров в минуту. Исключением являются метолазон и индапамид из-за дополнительного места действия в проксимальных канальцах.

• Отеки при длительном назначении глюкокортикоидов.

Показания связанные с усилением реабсорбции кальция

Профилактика камнеобразования в почках

Тиазидные диуретики уменьшают выведение кальция с мочой за счет усиления его реабсорбции. Усиление реабсорбции кальция делает их полезными в профилактике образования кальцийсодержащих камней в почках, так как снижается концентрации кальция в почечных канальцах.

Тиазидные диуретики и остеопороз

Этот эффект также связан с положительным кальциевым балансом и снижением частоты переломов у пациентов с остеопорозом. Механизм развития этого эффекта заключается в следующем: тиазидные диуретики стимулируют дифференцировку остеобластов и формирование костной ткани. Благодаря этому они замедляют прогрессирование остеопороза.

Благодаря способности задерживать кальций в организме, тиазидные диуретики используются при лечении:

• Болезни Дента;
• Гипокальциемии;
• Нефролитиазе;
• Отравлении бромидом;

Тиазидные диуретики при нефрогенном несахарном диабете

Тиазидные диуретики являются основополагающими средствами в лечении нефрогенного несахарного диабета. Так как уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к усилению реабсорбции воды в проксимальных канальцах нефрона.

Распространенные комбинации

Мочегонные препараты редко назначают в качестве монотерапии. Для достижения стойкого эффекта при минимальном количестве побочных реакций, их комбинируют с другими гипотензивными препаратами. Это могут быть две отдельных таблетки или комплексное лекарство, содержащее 2 действующих вещества. Совместный прием с ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, сартанами – наиболее предпочитаемые комбинации (1). Также целесообразно назначать тиазидные диуретики и бета-блокаторы.

Распространенные комбинированные лекарственные средства

Фармакокинетика тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики, исключая хлортиазид и хлорталидон, хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и интенсивно метаболизируются в печени. Хлортиазид из-за плохого всасывания в ЖКТ назначается в сравнительно больших дозах и является единственным представителем группы “тиазидные диуретики”, который может назначаться парентерально.

Действие хлорталидона наступает медленно из-за медленного всасывания. Эти диуретики связываются непосредственно с белками плазмы крови и поэтому попадают в просвет канальцев не через клубочковую фильтрацию, а через анионный транспортный механизм.

Лекарственные взаимодействия тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики усиливают действие петлевых диуретиков, витамина Д, сердечных гликозидов, диазоксида, препаратов лития, анестетиков. А ослабляют тиазидные диуретики действие инсулина, сахароснижающих производных сульфанилмочевины, антикоагулянтов, урикозурических средств при лечении подагры.

Наиболее опасны тиазидные диуретики в комбинации с хинидином из-за того, что на фоне гипокалиемии (одного из побочных эффектов употребления тиазидных диуретиков, о чем мы будем говорить ниже) хинидин может вызывать опасные для жизни желудочковые аритмии.

Эффект тиазидных диуретиков снижается при их комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и липидоснижающими ионнообменными катионными смолами.

При комбинации тиазидных диуретиков с глюкокортикоидами и амфоцетрином В повышается риск гипокалиемии.

Механизм действия тиазидных диуретиков

Члены этого класса мочегонных средств являются производными бензотиадиазина. Термин “тиазидные” также часто используется для препаратов с аналогичным действием, которые не имеют тиазидную химическую структуру. Например хлорталидон и метолазон. Эти агенты более правильно называть тиазидоподобные диуретики.

Бензотиадиазин – родительская структура класса молекул тиазидных диуретиков

Механизм действия тиазидных диуретиков в снижении артериального давления до конца не изучен. При введении тиазидов снижается давление за счет увеличения диуреза, уменьшения объема плазмы и снижения сердечного выброса. Интересен тот факт, что при постоянном применении тиазидных диуретиков снижение давления достигается еще и путем снижения периферического сопротивления (т.е. вызывают вазодилатацию). Механизм развития этого эффекта остается неизвестным. Также тиазидные диуретики контролируют артериальное давление частично за счет ингибирования реабсорбции Na, К и Cl.

В отличие от петлевых диуретиков тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция в дистальных канальцах нефрона. При понижении концентрации натрия в эпителиальных клетках канальца тиазиды косвенно увеличивают активность Na-Ca антипортера.

Антипортер – это белок каналов в клеточных мембранах, который осуществляет транспорт веществ через мембрану.

Это облегчает перенос Са из эпителиальных клеток в почечную интерстициальную ткань. Само по себе движение Са уменьшает концентрацию внутриклеточного Са, что позволяет Са еще больше диффундировать из просвета канальцев в эпителиальные клетки через апикальные Са селективные каналы (TRPV5). Иными словами уменьшение концентрации Са в клетке увеличивает движущую силу для реабсорбции его из просвета канальца нефрона.

Тиазидные диуретики также увеличивают реабсорбцию Са с помощью механизма, в котором задействованы реабсорбция Na и Са в проксимальных канальцах в ответ на уменьшение концентрации Na. Часть этой реакции происходит благодаря увеличению уровня паратгормона.

Мочегонный эффект тиазидных диуретиков значительно слабее, чем у петлевых, развивается медленнее, однако является более продолжительным.

Противопоказания к применению тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики абсолютно противопоказаны при следующих заболеваниях:

• Гипотония;
• Аллергическая реакция на препарат;
• Подагра;
• Почечная недостаточность;
• Литий терапия;
• Гипокалиемия;
• Может ухудшать течение диабета.

Тиазидные диуретики снижают клиренс мочевой кислоты, так как они конкурируют с ней за один и тот же транспортер, поэтому они повышают уровень мочевой кислоты в крови. Следовательно их следует с осторожностью назначать у пациентов с подагрой или гиперурикемией.

Постоянное применение тиазидных диуретиков может привести к гиперкликемии. Тиазидные диуретики могут привести к потере организмом калия, при этом сохраняя содержание Са.

Тиазидные диуретики могут уменьшить плацентарную перфузию и отрицательно повлиять на плод, так что следует избегать их приема во время беременности.

Противопоказания

Тиазиды нельзя назначать при:

• гиперчувствительности;
• анурии (отсутствие образования мочи);
• подагре;
• тяжелой печеночной или почечной недостаточности;
• сахарном диабете, который плохо поддается лечению;
• болезни Аддисона;
• детям.

Осторожно тиазидные диуретики применяют при:

• любых поражениях печени, почек;
• сниженном содержании калия, натрия, повышенном кальция;
• гиперпаратиреозе;
• асците;
• ишемической болезни сердца;
• лечении эритромицином, хинидином, дизопирамидом, амиодароном, астемизолом, сердечными гликозидами;
• пожилым людям.

Беременным, кормящим мамам препарат назначают в исключительных случаях, по возможности врачи рекомендуют воздержаться от приема тиазидов.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики вызывают следующие побочные эффекты:

• Гипергликемия;
• Гиперурикемия;
• Гиперкальциемия;
• Гипокалиемия (механизм ее развития описан ниже);
• Гипонатриемия;
• Гипомагниемия;
• Гипокальциурия;
• Гиперурикемия, хотя подагра встречается редко. У женщин риск меньше, чем у мужчин;
• Нарушения ЖКТ: тошнота, анорексия, диарея, холецистит, панкреатит, боли в животе, запор;
• Гиперлипидемия. Увеличение уровня холестерина в плазме крови на 5-15% и повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). В целом риск развития атеросклероза сравнительно невелик;
• Нарушения центральной нервной системы (ЦНС): слабость, ксантопсия, повышенная утомляемость, парестезии. Встречаются редко;
• Импотенция развивается у 10% мужчин из-за снижения объема жидкости в организме;
• Аллергические реакции. Перекрестная аллергия наблюдается с сульфаниламидной группой;
• Изредка наблюдается фотосенсибилизация и дерматит, а крайне редко – тромбоцитопения, гемолитическая анемия и острый некротизирующий панкреатит.

Механизмы гипокалиемии

Известно что тиазидные диуретики вызывают гипокалиемию. Есть несколько механизмов развития гипокалиемии при приеме тиазидных диуретиков (т.е. снижения концентрации калия в плазме):

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы из-за мочегонной гиповолемии: организм реагирует на снижение уровня жидкости в организме и начинает производить больше альдостерона, который стимулирует Na/К обмен, что приводит к потере калия. По этой причине ингибиторы АПФ, которые ингибируют ангиотензин 2, часто используются в сочетании с тиазидными диуретиками для борьбы с гипокалиемией. Правильная комбинация доз позволяет с успехом достигнуть этой цели.

Снижение концентрации К в моче в процессе увеличения диуреза увеличивает градиент К из клеток в мочу. Калий теряется через калиевые каналы, такие как ROMK. Происходит это посредством пассивной диффузии.

Лучшие мочегонные средства

Спровоцировать образование отеков могут разные заболевания, поражающие почки, сердце, легкие, печень, сосуды, также это могут быть последствия аллергических реакций, беременности, чрезмерного употребления воды и других отклонений от нормы. Быстро и эффективно решить проблему могут лучшие мочегонные средства, отобранные экспертами в Топ на основе рекомендаций врачей, отзывов пациентов, клинических испытаний. Как выбрать, что из предложенного купить, подскажут правильные критерии, репутация фармацевтической компании производителя, а также предлагаемые обстоятельства, требующие прием подобных средств.

Спровоцировать образование отеков могут разные заболевания, поражающие почки, сердце, легкие, печень, сосуды, также это могут быть последствия аллергических реакций, беременности, чрезмерного употребления воды и других отклонений от нормы. Быстро и эффективно решить проблему могут лучшие мочегонные средства, отобранные экспертами в Топ на основе рекомендаций врачей, отзывов пациентов, клинических испытаний. Как выбрать, что из предложенного купить, подскажут правильные критерии, репутация фармацевтической компании производителя, а также предлагаемые обстоятельства, требующие прием подобных средств.

4 Фитонефрол

Урологическое средство выпускают в виде измельченных плодов и трав, расфасованных в фильтр-пакеты. Натуральные компоненты оказывают неоценимое воздействие на организм при комплексной терапии хронических заболеваний почек и мочевыводящих путей. Листья толокнянки содержат ферменты, которые очищают от бактерий и вирусов. Цветки календулы обладают противовоспалительным и диуретическим действием. Корень элеутерококка укрепляет, восстанавливает иммунитет, нормализует обмен веществ.

Перечная мята является прекрасным спазмолитиком и анальгетиком. Семена укропа содержат эфирные масла, которые эффективно влияют на выведение лишней жидкости из организма. Достоинства: 100% растительный состав, безопасное средство, хорошо справляется с отеками лица, оптимальная цена. Минусов не обнаружено.

Максимальный эффект достигается через 4 часа после применения. Действие длится до 12 часов. По отзывам лекарство быстро выводит воду, тем самым приводя к потере лишних килограммов. Стойкий результат появляется при комплексном подходе к проблеме похудения. Достоинства: отличное мочегонное средство, потеря избыточного веса, убирает отеки различного генеза, оптимальная цена. Недостатков не обнаружено.

Фуросемид

Действует главным образом на толстый сегмент восходящей части петли Генле. Отличается быстродействием. Диуретический эффект выраженный, но кратковременный. При применении на фоне сердечной недостаточности происходит быстрое снижение преднагрузки на сердце, вызванное расширением крупных вен.

Цена: от 23 до 29 рублей.

• быстрое действие (наступает уже через 5 минут):
• уменьшает отеки при болезнях почек;
• длительность эффекта до 6 часов.

• отсутствуют.

Принимала время от времени это не было лечение курсом, это были экстренные меры, раз в неделю или раз в 2 недели принимала по 0,5 таблетки утром. Через часа полтора я уже чувствовала на себе эффект таблеток. Фуросемид безусловно эффективные таблетки, только принимать их нужно с умом и следить за реакцией организма.

Принимала время от времени это не было лечение курсом, это были экстренные меры, раз в неделю или раз в 2 недели принимала по 0,5 таблетки утром. Через часа полтора я уже чувствовала на себе эффект таблеток. Фуросемид безусловно эффективные таблетки, только принимать их нужно с умом и следить за реакцией организма.

Диуретики – список салуретиков

Все мочегонные названия салуретиков вспомнить достаточно сложно, поскольку под этим общим понятием объединяются 3 типа подгрупп препаратов. Назначают их при глаукомах и гипертонии.

Салуретики (мочегонные средства) список подгрупп препаратов:

1. тиазидоподобные и тиазидные средства;
2. петлевые диуретики;
3. ингибиторы карбоангидразы.

Торговое название диуретиков, входящих в эти группы:

• Хлорталидон,
• Буметонида,
• Диакарб,
• Гидрохлортиазид,
• Буметонида,
• Фонурит,
• Индапамед,
• Фуросемид,
• Ацетамок,
• Хлортизид,
• Этакриновая кислота,
• Дегидратин,
• Приретанид.

• Триамур,
• Верошпирон,
• Амилорид,
• Спиронолактон,
• Триамтерен,
• Альдактон.