Причины возникновения апостематозного пиелонефрита: стадии и лечение

Апостематозный нефрит

(позднелатинский apostematosus, от греческий apostema гнойник, абсцесс; синоним
гнойничковый нефрит
) — метастатический нагноительный процесс в почке, проявляющийся образованием множества гнойничков, преимущественно в корковом ее веществе. Апостематозный нефрит — одна из форм острого пиелонефрита; встречается у 36% больных острым пиелонефритом. Среди больных с заболеваниями почек, лечащихся в урологических стационарах, апостематозный нефрит наблюдается в 4,5% случаев.

Первичная форма

Чаще всего апостематозный пиелонефрит начинает развиваться при обструкциях мочеточника, реже — при ненарушенном мочевом оттоке.

В почке мелкие гнойнички образуются следующим способом: в капиллярные петли клубочков, в концевые сосуды почки и в перитубулярные капилляры оседают микроорганизмы. При этом образовываются бактериальные тромбы, они то и служат источником гнойничков. Расположены они на поверхности коры почек, а также под фиброзной капсулой в больших количествах. При осмотре их хорошо заметно. Апостемы имеют желтоватый цвет, размер до 2 мм, могут располагаться группами или одиночно.

При апостематозном пиелонефрите почка увеличивается в размерах, имеет вишневый цвет. Околопочечная клетчатка имеет отеки, происходит утолщение фиброзной капсулы. На разрезе почки видны гнойнички, можно обнаружить их и в мозговом слое.

Разновидности заболевания

Существует два основных способа классификации данной патологии:

1. Первый из них классифицирует пиелонефрит по количеству пораженных почек: если поражен один орган – односторонняя форма, если обе – пиелонефрит двухсторонний.
2. По способу развития заболевания: первичная патология – если пиелонефрит развился на фоне абсолютно здоровых почек и выделительной системы в целом, вторичная форма – если воспалительный процесс возник из-за мочекаменной болезни или прочих сопутствующих недугов.

Апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки

Вторая форма заболевания — это карбункул почки. Происходит гнойное некротическое поражение органа, абсцесс почки. В коре образуются очаги некроза. Карбункул может возникать при гематогенном пути распространения инфекции. В таких случаях причинами апостематозного пиелонефрита становятся гнойничковые заболевания, карбункул, фурункулез, мастит, панариций. Механизм формирования карбункула таков:

• Бактериальный тромб попадает в почечную артерию из отдаленного очага гноя, так возникает карбункул в одной из зон кровоснабжения артериальной ветви или в более мелких артериальных веточках.
• Карбункул может развиться при сдавлении крупного внутрипочечного сосуда воспалительным инфильтратом или из-за контакта с очагом воспаления в стенке сосуда.

Наиболее часто развитие карбункула вызывают такие микроорганизмы, как белый и золотистый стафилококк, протей и кишечная палочка.

На разрезе почки карбункул виден как округлой формы выбухание из некротизированной ткани, пронизана она слившимися мелкими гнойничками, клинообразно уходящими вглубь паренхимы.

Острый апостематозный пиелонефрит чаще всего сочетает в себе карбункул почки и апостематозный пиелонефрит. В клинических проявлениях большой разницы не наблюдается.

Причины возникновения патологии

Многие специалисты склонны рассматривать апостематозный пиелонефрит как последствие острого гнойного пиелонефрита.

Иными словами, пиелонефрит (воспалительное заболевание почек), при несвоевременном обращении за медицинской помощью или неправильном лечении может перейти в более тяжелую свою форму – апостематозную.

Согласно статистическим данным, воспаление почки, в том числе и апостематозная форма, встречается в несколько раз чаще у представительниц прекрасного пола, нежели у мужчин.

Всему виной физиологические особенности женского организма, который крайне восприимчив к инфекциям мочевыводящих путей.

Независимо от половой принадлежности можно выделить пять основных причин развития апостематозного пиелонефрита:

1. Иммунодефицитные состояния: хотя пиелонефрит — распространенное заболевание, он довольно редко встречается в апостематозной форме. Зачастую развитие именно такой тяжелой формы недуга может свидетельствовать о резком снижении защитных сил организма, что происходит на фоне тяжелого стресса, наличия сопутствующих хронических заболеваний.
2. Наличие воспалительных процессов в организме. Болезнетворные микроорганизмы могут свободно мигрировать по всему организму с током крови или лимфы. Банальные кариозные зубы могут стать причиной развития тяжелого инфекционного процесса в другой части организма, например, в почках. Однако более вероятно, что воспалительный процесс переходит на почки из близлежащих органов. Так, у женщин инфекция часто с больных яичников мигрирует на мочевой пузырь, а оттуда по восходящей – на почки.
3. Сопутствующие заболевания почек: различные нарушение в работе этого жизненно важного органа могут приводить к застою мочи в почечных лоханках. Нарушение оттока урины способствует активному размножению патологической микрофлоры, что неизбежно ведет к воспалительным процессам. Наиболее распространенной причиной такой ситуации является мочекаменная болезнь: камни и песок в почках серьезно затрудняют отток мочи.

Что касается развития апостематозного пиелонефрита как заболевания, то специалисты склоняются к тому, что для развития такого грозного недуга недостаточно однократного попадания инфекции в почки.

Данная патология развивается на фоне хронического многократного инфицирования. Также сам по себе контакт с болезнетворными микроорганизмами при нормальной циркуляции мочи пиелонефрит не вызовет.

То есть острый воспалительный процесс в почках развивается на фоне взаимодействия нескольких провоцирующих факторов одновременно.

Клиническая картина апостематозного пиелонефрита

Симптомы апостематозного пиелонефрита и карбункула зависят от того, насколько нарушен отток мочи из почки.

Чаще всего первичная форма пиелонефрита наступает внезапно, обычно после интеркуррентной инфекции. Появляется озноб, высокая температура (до 40 градусов), проливной пот. Преобладает гектический характер лихорадки (подъем температуры сменяется падением). Потрясающий озноб может длиться до одного часа, чаще возникает на пике повышения температуры. После озноба при спаде температуры начинается обильное потоотделение. Данные симптомы на протяжении первых трех суток могут выражаться слабо.

Далее начинают усиливаться боли в пояснице. При пальпации почки явно болезненны, возможно увеличение. Изменения в моче наступают на пятый день, появляется бактериурия, протеинурия, лейкоцитурия.

Для картины крови характерен лейкоцитоз, зернистость в лейкоцитах, увеличение СОЭ, анемия.

При прогрессирующем процессе может развиться сепсис, имеющий метастатические очаги гнойного воспаления в печени, легких, мозге.

Осложнения и последствия

Одним из наиболее грозных осложнений апостематозного пиелонефрита является потеря одной из почек, что приводит инвалидизации пациента. Хроническая почечная недостаточность ведет к постепенному развитию артериальной гипертензии. Зачастую пациенты, перенесшие эту форму пиелонефрита, нуждаются в гемодиализе.

Если же была проведена органосберегающая операция присутствует большая доля вероятности частых обострений пиелонефрита, возникает синдром «сморщивания» почки, что фактически также приводит к почечной недостаточности.

Клиника карбункула почки

Если в почке, где развивается карбункул, не нарушен отток мочи, клиническая картина схожа с острым инфекционным процессом. Температура повышается до 40 градусов, характерен потрясающий озноб и проливной пот. Нарастает слабость, учащается дыхание, наступает тошнота и рвота, тахикардия.

В первые дни часто отсутствует боль в пояснице, не наблюдается бактериурия, лейкоцитурия, дизурические расстройства. Диагностика затруднена. Пациенты могут попасть на лечение в терапевтические, инфекционные, хирургические отделения. Врач ошибочно может диагностировать пневмонию, острый холецистит, брюшной тиф и тому подобное. Только через несколько дней, когда начинают проявляться местные симптомы (боль в пояснице, симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации), доктор концентрирует внимание на почках.

Симптомы болезни

Общие симптомы:

• Скачок температуры до 38-400С.
• Высокое потоотделение.
• Озноб.
• Слабость, апатия.
• Галлюцинации, бред.
• Падение артериального давления.
• Отказ от пищи, тошнота.
• Иногда – желтушность склер и кожных покровов (угнетенное состояние печени).

Местные симптомы:

• Тянущая боль, отдающая в поясницу, со стороны пораженного органа. Иногда может принимать приступообразный характер.
• Нарушение мочеиспускания.

Дети в первую очередь подвержены симптомам интоксикации организма, боли могут отдавать в область живота. У больных в возрасте симптоматика бывает смазанной, без четкого соответствия указанным выше параметрам.

Апостематозный пиелонефрит, диагностика

Диагностика заболевания основывается на следующих показателях:

• лихорадочный период длится более трех суток;
• увеличенная болезненная почка при пальпации;
• лабораторные исследования: бактериурия, лейкоцитурия, в крови — сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лейкоцитоз, С-реактивный белок, увеличение СОЭ;
• экскреторная урограмма — снижение функции почки, увеличение с пораженной стороны;
• УЗИ — ограничение подвижности, увеличение размеров органов, утолщение более чем на 2 см паренхимы, ее неоднородная плотность; жидкость в паранефральном пространстве, чашечно-лоханочная система при обструкции мочеточника расширяется;
• МСКТ, МРТ, РКТ — увеличение размеров почки, утолщение паренхимы, ее неоднородность, проявление очагов гнойной диструкции;
• динамическая и статическая нефросцинтиграфия — увеличение размеров почек, в паренхиме неравномерное накапливание изотопа.

Гнойная диструкция ткани четче выявляется при карбункуле. На УЗИ в паренхиме четко видны очаги повышенной плотности, а также смешанная их структура. Наглядно видна эта картина и на МРТ, РКТ. Спиральная РКТ с усилением контрастом дает возможность увидеть нарушения при поступлении контраста в очаги некроза.

Классификация

Обычно рассматриваемая патология развивается в таких видах:

1. Острый. Он включает три формы: гнойную, серозную, с мезенхимальной реакцией. Острой гнойной форме характерно образование гнойников на почке. При серозной форме очаги поражения чередуются со здоровыми участками органа. Почка увеличена из-за наличия периваскулярного инфильтрата (скопления элементов клеток, крови, лимфы). Острой форме с мезенхимальной реакцией характерна лейкоцитарная инфильтрация. Гнойная в свою очередь разделена на диффузную с абсцессами, очаговую инфильтративную, диффузную инфильтративную. Развитие данной формы пиелонефрита может закончиться полным оздоровлением болеющего. Также острая форма при запущенности воспаления переходит в хроническую.
2. Хронический. Эта форма развивается при запущенности острого пиелонефрита. Хроническая форма может образоваться в виде самостоятельного хронического процесса. Этой форме характерно медленное течение, с наличием периодических обострений. Она опасна возникновением склероза паренхимы, осложненной гипертонии, почечной недостаточности. Хронический апостематозный пиелонефрит может проходить в одном из нижеуказанных видов: интерстициально-васкулярная, интерстициально-клеточная, склерозирующая со сморщиванием почки, интерстициально-тубулярная, с минимальными изменениями, интерстициально-тубулярно-васкулярный.
3. Хронический с обострением. В данной форме объединены черты двух вышеуказанных.

Воспаление может затрагивать одну/две почки. Соответственно выделяют 2 формы болезни:

• одностороняя. Воспаление затрагивает всего один из парных органов. Оно возникает при обструкции мочевыводящих путей, когда их функция нарушается;
• двусторонняя. Воспаление затрагивает обе почки, имеет гематогенное происхождение.

Учитывая условия возникновения воспаления специалисты выделяют такие формы болезни:

1. Первичная. Появляется воспаление на совершенно здоровом органе самостоятельно.
2. Вторичная. Ее считают следствием одной из множества урологических болезней. Такая форма может проявиться в качестве дополнительной болезни к основной патологии мочевыводящей системы.

Трудности в оценке

Трудности в оценке состояния пациента могут возникнуть, если до поступления в урологию больной проходил антибактериальную терапию современными антибиотиками на протяжении одной — двух недель. Такое лечение может сгладить проявления апостематозного пиелонефрита, однако кардинального улучшения состояния не наступит. Температура тела понижается, болевой синдром уменьшается, редко возникают ознобы, их характер менее выражен и продолжителен. В крови понижается количество лейкоцитов, но сдвиг влево лейкоцитарной формулы по-прежнему сохраняется, как и анемия и увеличенная СОЭ. Другими словами, заболевание проявляется как вялотекущий сепсис. Такое «улучшение» — причина неправильного ведения пациента. Чтобы предотвратить развитие тяжелого сепсиса, при наличии в почке очага деструкции пациента необходимо оперировать.

Прогноз и профилактика

Данная патология приблизительно в 15-20% случаев приводит к летальному исходу. Всему виной не только позднее обращение за медицинской помощью, но и тяжелые осложнения при любом исходе операции. Разумеется, подобное заболевание намного легче предупредить, чем вылечить. Среди наиболее часто рекомендуемых мер профилактики, следующие:

• своевременное лечение воспалительных процессов в организме;
• диагностика и лечение мочекаменной болезни;
• следует избегать переохлаждения поясничной области;
• также необходимо соблюдать правила гигиены половых органов.

Апостематозный пиелонефрит – грозный недуг, который намного проще предупредить нежели вылечить.

Без квалифицированной медицинской помощи избавиться от него невозможно, по этой причине при первых признаках этой патологии следует обращаться за медицинской помощью.

Дифференциальная диагностика

При выявлении апостематозного пиелонефрита необходимо дифференцировать данное заболевание с другими инфекционными. С острым панкреатитом и холециститом, с поддиафрагмальным абсцессом, острым аппендицитом, острым холангитом, острым аднекситом и острым плевритом.

Курбункул почки дифференцируется с простой нагноившейся кистой почки, с опухолью паренхимы, с острыми заболеваниями абдоминальной полости.

Что позволяет отличить апестоматозный пиелонефрит и карбункул почки?

• Лейкоцитурия. Бактериурия.
• Боли в пояснице.
• Нарушения функций почек.
• Утолщение паренхимы. Изменения ее плотности.
• Болезненная пальпация с увеличением почки.
• Расширение чашечно-лоханочной системы.

Данные УЗИ, МРТ, РКТ позволяют отличить апостематозный пиелонефрит от различных острых заболеваний брюшины.

Лечение

Лечение апостематозного пиелонефрита и карбункула проводится исключительно хирургическим путем. Чаще всего операция выполняется в экстренном порядке. Предварительная кратковременная предоперационная подготовка при участии анестезиолога-реаниматолога длится не больше двух часов. В подготовку входит:

• Катетеризация лоханки, внутривенное введение антибиотика.
• Трансфузия глюкозы и электролитов.
• Стабилизация АД.
• По показаниям — кардиотоники.

Основная цель операции — предотвращение сепсиса. Спасение жизни.

Вторичная цель — спасение почки.

Для обезболивания используется эндотрахеальный наркоз.

В ходе операции производят забор содержимого абсцессов и лоханки, чтобы сделать посев на определение микрофлоры для дальнейшего определения чувствительности к антибиотикам. Результаты позволят подтвердить гнойный пиелонефрит, а также определить дальнейшую тактику лечения.

Послеоперационный период

После проведения операции пациент получает лечение с учетом угнетения функции почек и интокикации. Больному назначается:

• 10% раствор глюкозы — 500 мл, с 10 ЕД инсулина внутривенно;
• раствор 9% натрия хлорид — 1000 мл;
• гемодез — 400 мл;
• кокарбоксилаза — до 200 мг;
• витамин В6 — до 2 мл;
• витамин С — до 500 мг;
• раствор коргликона 0,06% до 1,0 мл;
• раствор маннитола 15% до 50 мл;
• лазикса до 60 мг;
• свежезамороженная (нативная) плазма — 250 мл;
• клексан или фрагмин, учитывая показатели коагулограммы;
• эритроцитарная масса при анемии (Hb меньше 70).

При гнойной интоксикации используется экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, плазмасорбция).

Обязательна антибактериальная терапия с использованием двух антибиотиков самого широкого спектра воздействия.

При оценке состояния паренхимы используются самые современные методы (МРТ, РКТ, УЗИ). Это дает возможность правильно оценить положение и выбрать наиболее адекватные объемы операции.

Действенные варианты терапии

Как лечить апостематозный пиелонефрит? При диагностировании заболевания необходимо срочно предпринимать меры для его устранения. Проводится хирургическое вмешательство, включающее ревизию и декапсуляцию почки. Из жировой паранефральной клетчатки выделяется почка. При наличии гнойников рассекают фиброзную капсулу по ребру, аккуратно отслаивают ее и удаляют. Если гнойничковые очаги возникли на фоне острого вторичного нефрита, делают дренирование органа. К почке после иссечения капсулы подводят несколько специальных тампона, ставят дренажную трубку для вывода гнойного содержимого и восстановления пассажа мочи. Дренаж убирают через несколько недель после восстановления мочеоттока.

После операции необходимо устранить возникшую гнойную интоксикацию и восстановить функциональность почек. Пациенту проводят внутривенное введение комплекса препаратов:

• глюкоза 20%;
• натрия хлорид 0,9%;
• гемодез;
• кокарбоксилаза;
• пиридоксин;
• витамин С;
• маннитол 15%;
• фуросемид;
• нативная плазма;
• неокомпенсан.

Выраженную гнойную интоксикацию купируют с помощью плазмофореза, гемосорбции. У людей старше 60 лет при обширном поражении почки иногда рекомендуется прибегнуть к нефроэктомии для сохранения жизни пациента.

Узнайте о причинах инфаркта почки о правилах лечения заболевания.

О симптомах ушибленной почки и о лечении травмированного органа написано на этой странице.

Перейдите по адресу https://vseopochkah.com/diagnostika/analizy/yarko-zheltaja-mocha.html и прочтите о причинах ярко – жёлтой мочи у женщин и о вариантах терапии сопутствующих патологий.