Если обратиться к статистическим данным ВОЗ, то можно заметить, что среди всех почечных заболеваний пиелонефрит занимает доминирующее положение. Практически у каждого второго человека диагностирован скрытый хронический пиелонефрит. Прямая опасность данного заболевания в том, что оно может привести к почечной недостаточности. Последняя значительно снижает качество жизни и порой приводит к летальному исходу.
В статье мы представим основную классификацию пиелонефрита, принятую ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения). Рассмотрим характеристику заболевания, статистические данные. Опишем формы болезни, выделяемые в классификации.
Трудности при реализации принципы антибактериальной терапии хронического пиелонефрита (ХП)
◊ Трудность выделения и посева микроорганизмов;
◊ У нас в стране мы можем определить чувствительность микрофлоры только к антибиотикам;
◊ Трудность создания определенной концентрации антибиотика в почках.
В связи с этими обстоятельствами, назначение антибиотиков зачастую проводится ex yuvantibus. Когда же их назначают не по экстренным показаниям, то необходимо сделать подряд несколько исследований мочи на бактериурию и чувствительность флоры к препаратам (антибиотикограмм).
Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксолина (5-НОК), микрофлора мочи больных хроническим пиелонефритом (ХП) сохраняет чувствительность к ним и в настоящее время. Эти препараты обладают широким спектром действия, избирательно выводятся почками. Выпускаются эти препараты главным образом в формах для перорального приема, что несколько снижает их эффективность, но удобно для длительного амбулаторного лечения.
Один из принципов лечения хронического пиелонефрита (ХП) — частая (обычно каждые 10-14 дней) смена антибактериальных средств, она обусловлена быстрым развитием резистентности к ним возбудителей.
В настоящее время большинство клиник рекомендует планировать длительность лечения антибактериальными средствами индивидуально в зависимости от характера процесса, сроков и степени исчезновения симптомов обострения.
Если клинические и лабораторные проявления рецидивирующего хронического пиелонефрита (ХП) исчезают в обычные сроки (3-4 недели), то поддерживающая терапия проводится еще несколько месяцев: в течение 1-го месяца — нитроксолин (5-НОК), или налидиксовая кислота (невиграмон), а в последующем 1 неделя каждого месяца — один из антибактериальных химиопрепаратов, а следующие 3 недели — настои и отвары растений, обладающих дезинфицирующим и мочегонным действием.
У больных с редкими рецидивами подобная терапия ограничивается двумя месяцами (общая длительность лечения 3 месяца), а при частых рецидивах ее продолжают до 3-4, а иногда 6 месяцев.
В настоящее время достаточно широкий выбор антибактериальных средств, способных оказать эффективную помощь при лечении больных пиелонефритами. Среди этих средств — антибиотики, фторхинолоны и нефторированные хинолоны, производные налидиксовой кислоты, производные нитрофурана, триметоприм и триметоприм в сочетании с сульфамстоксазолом, большая группа растительных антисептиков.
Диагностика
Опрос пациента – важная составляющая диагностики пиелонефрита
Для уточнения диагноза Пиелонефрит потребуется посетить гинеколога или уролога, а также пройти исследования:
- общий и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- пробы по Амбюрже, Каковскому-Аддису, Альмейду-Нечипоренко.;
- бактериологический посев мочи с антибиотикограммой;
- УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря;
- обзорная урография.
При подозрении на опухоль показано выполнить МРТ, а при намёках на образование рубцов – радионуклидное обследование с гиппураной, DMSA и DTPA.
Полусинтетические пенициллины
Аминопенициллины
♦ ампициллин — внутримышечно (в/м), внутривенно (в/в) — 1,5-2 г/сут на 4-6 инъекций
♦ амоксициллин — внутрь — 1,5-3 г/сут в 3 приема
Карбоксипенициллины
♦ карбенициллин — в/м — 4-8 г/сут на 4 инъекции
♦ тикарциллин — в/в — 12-18 г/сут на 4-6 инъекций
Уреидопенициллины
♦ азлоциллин (секуропен) — в/в — 8-12 г/сут на 3-4 инъекции
♦ мезлоциллин (байпен) — в/в — 6-15 г/сут на 3 инъекции
♦ пиперациллин — в/м, в/в — 4-6 г/сут на 2-3 инъекции
Механизм развития
Пиелонефрит почек формируется несколькими путями:
- Гематогенным.
- Лимфогенным.
- Урогенным или восходящим.
С током крови бактерии попадают в почки из очагов хронической инфекции в организме. Гайморит, тонзиллит, кариес зубов представляют собой источники бактерий, которые постоянно присутствуют в организме.
С помощью кровотока бактерии попадают в микроциркуляторное русло почек и благополучно там развиваются.
Лимфогенное распространение происходит аналогично гематогенному. Бактерии попадают из очагов инфекции, как остеомиелит.
Урогенный путь связан с распространением инфекции из мочевого пузыря в почки. Происходит это при выраженном снижении иммунитета, отсутствии правильного лечения.
Инфекция изначально попадает в мочевой пузырь, затем по мочеточникам поднимается в почки.
Цефалоспорины 1, 2 и 3 поколения
1-е поколение цефалоспоринов
♦ цефазолин (кефзол) — в/м, в/в — 2,0 г/сут на 2 инъекции
♦ цефалексин (кефлекс) — внутрь — 0,5-1,0 г/сут в 2 приема
2-е поколение цефалоспоринов
♦ цефуроксим (зиннат) — внутрь — 0,25-0,5 г/сут в 2 приема
♦ цефаклор (цеклор) — внутрь — 0,75 г/сут в 3 приема
3-е поколение цефалоспоринов
♦ цефотаксим (клафоран) — 2,0-4,0 г/сут в 2 приема
♦ цефтазидим (фортум) — в/м, в/в — 1,0-2,0 г/сут на 2 инъекции
♦ цефтриаксон (роцефин) — в/м, в/в — 1,0-2,0 г/сут однократно
Клиническая картина
Основные клинические симптомы хронического воспаления чашечно-лоханочных структур почки:
- Дизурия;
- Боль;
- Озноб и лихорадка.
Дизурические расстройства на фоне заболевания характеризуются ускорением частоты мочеиспусканий и возникновением ложных малопродуктивных позывов. При застое урины в мочевом пузыре и лоханочно-чашечных структурах появляется боль в пояснице.
Пиелонефрит у мужчины и женщины
Болевой синдром при пиелонефрите локализуется не только в области спины – он иррадиирует в промежность, правую или левую половину брюшной полости, нижние конечности.
Лихорадка при хроническом воспалении почек редко превышает субфебрильные значения (выше 38 градусов). Температура выше по утрам, а ближе к полуночи она снижается.
Симптомы хронического пиелонефрита практически всегда сочетаются со следующими лабораторными изменениями:
- Увеличение количества бактерий в урине свыше 100 тысяч на миллилитр;
- Количество лейкоцитов в моче больше 4 тысяч при анализе по Ничипоренко;
- Лейкоцитоз крови;
- Увеличение СОЭ;
- Анемический синдром.
Анемический синдром – характеристика
При ремиссии наблюдается отсутствие патологических симптомов болезни, но сохраняется мочевой синдром. Стадия клинико-лабораторной ремиссии не сопровождается лабораторными и клиническими изменениями.
Рецидивирующее течение пиелонефрита в период ремиссии протекает без симптомов или характеризуется только мочевым синдромом.
У детей при обострении хронического пиелонефрита возникают следующие симптомы:
- Частая утомляемость;
- Интоксикация крови;
- Раздражительность;
- Астенический синдром.
Если на фоне заболевания возникают осложнения, клинические признаки патологии несколько «модифицируются». На фоне повышения артериального давления у больных усиливаются головные боли, возникает головокружение.
Аминогликозиды
♦ гентамицин — в/м — 3-4 мг/кг в сутки на 3 инъекции
♦ амикацин — в/м, в/в — 10 мг/кг в сутки на 2-3 инъекции
♦ нетромицин — в/м — 4-6 мг/кг в сутки на 2-3 инъекции
Ряд из указанных антибиотиков обладает активностью и в отношении синегнойной палочки. Это — карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, карбопенемы, а также тиментин и тазоцин. Следует иметь в виду, что тиментин в сочетании с аминогликозидами проявляет синергизм в отношении влияния на синегнойную палочку, но эти препараты не следует применять в одном растворе, так как в этом случае падает эффективность аминогликозида.
При известной чувствительности возбудителя предпочтение при выборе препаратов должно отдаваться антибиотикам с узким спектром действия. Последовательность выбора антибиотиков может быть следующей: аминопенициллины — цефалоспорины 1-го или 2-го поколения — уреидопенициллины — цефалоспорины 3-го поколения — карбоксипенициллины — карбапенемы или фторхинолоны. При тяжелом течении инфекционного процесса возможна комбинация указанных выше препаратов (за исключением карбопенемов и фторхинолонов) с аминогликозидами — гентамицином, амикацином, нетилмицином.
При эмпирическом выборе антибиотика для лечения пиелонефрита следует иметь в виду в настоящее время высокий процент устойчивых к ампициллину штаммов кишечной палочки. Следует помнить также, что тазоцин и карбапенемы, обладающие самым широким в настоящее время спектром действия, должны рассматриваться как препараты выбора при эмпирическом лечении лишь тяжелых внутрибольничных инфекций, чаше являющихся и смешанными, и полирезистентными.
И фторхинолоны, быстро создающие в моче концентрации, значительно превышающие минимальную ингибирующую для большинства из основных возбудителей пиелонефрита, должны рассматриваться как препараты резерва, используемые в первую очередь при осложненных инфекциях мочевых путей и почек.
Профилактика
Избежать заболевания поможет адекватная профилактика острого пиелонефрита:
- Своевременное реагирование на сигналы собственного организма.
- Отказ от вредных привычек, санация хронических очагов инфекций, укрепление иммунитета.
- Одеваться по погоде и по сезону, избегая переохлаждения.
- Посещать туалет по первому позыву, стараться не выжидать ощущения полного мочевого пузыря.
- Строгое соблюдение мер личной гигиены.
Острый и хронический пиелонефрит — очень серьезные заболевания, которые требуют своевременной диагностики и лечения.
Фторхинолоны
Монофторированные фторхинолоны
♦ пефлоксацин (абактал, пефлацин) — внутрь — 0,8-1,2 г/сут в 2 приема, в/в — 0,8 г/сут на 2 инъекции
♦ офлоксацин (таривид) — внутрь — 0,4 г/сут в 2 приема, в/в — 0,2-0,4 г/сут на 2 инъекции
♦ ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, циплокс) — внутрь — 0.25-1.0 г/сут в 1 приема, в/в — 0,2-0,4 г/сут на 2 инъекции
Дифторированные фторхинолоны
♦ ломефлоксацин (максаквин) — внутрь — 0,4 г/сут однократно
Трифторированные фторхинолоны
♦ флероксацин (хинодис) — внутрь — 0,2-0.4 г/сут однократно
Почему развивается болезнь
Причины возникновения разделяют на две группы:
- Инфекционные, связанные с проникновением бактерий.
- Неинфекционные, которые приводят к нарушению оттока мочи.
Развитие воспаления в почках сопряжено с риском для здоровья.
Пиелонефрит возникает при попадании:
- кишечной или синегнойной палочки;
- стрептококков и стафилококков;
- протеев и энтеробактеров.
Бактерии распространяются одиночно или в совокупности. В последнем случае такую причину называют микробной ассоциацией.
Огромную роль в развитии болезни играют бактерии, которые способны образовывать L-формы. Такие микроорганизмы обладают выраженной устойчивостью к действию антибактериальных препаратов.
Неинфекционные причины:
- Появление камней в мочеточниках.
- Формирование стриктур.
- Сдавление мочеточника опухолью извне.
- Появление рефлюкса.
- Опущение почки.
Поддержанию постоянного воспаления в почках способствуют другие очаги хронической инфекции.
Отдельно в развитии болезни выделяют факторы риска:
- Наличие вредных привычек — курение и алкоголь.
- Снижение физической активности.
- Отсутствие рационального питания.
- Сопутствующая соматическая патология.
- Аномалии мочевого пузыря.
- Раннее начало половой жизни, беременность.
Перечисленные факторы снижают защитные силы организма, что приводит к формированию условий для размножения бактерий.
Что это?
Перед тем как рассмотреть классификацию пиелонефрита, представим описание этого заболевания. Так называется воспалительный процесс инфекционной природы, развивающийся в интерстициальных тканях и канальцах почек. Одновременно или в дальнейшем он может также поразить паренхиму и лоханку почки. На своей конечной стадии болезнь распространяется на клубочки и кровеносные сосуды органа.
Также пиелонефрит нередко называют бактериальной разновидностью интерстициального нефрита.
Условия возникновения
Классификация пиелонефрита по условиям возникновения:
- Первичный.
- Вторичный.
При первичной форме патогенный фактор оказывает негативное воздействие на почечную систему сразу после своего попадания в организм. В случае со вторичным пиелонефритом в какой-либо локации организма уже развивался инфекционный воспалительный процесс. Следовательно, возбудители из него путем миграции попали в бывшие здоровыми почки, спровоцировали их воспаление.
Разновидность воспаления
В данной подкатегории выделяется два вида пиелонефрита:
- Серозный.
- Гнойный. К этому типу относится апостематозная форма, почечные абсцессы и карбункулы.
Что касается статистики, то первая категория болезни считается более распространенной. Серозных пиелонефритов — 70 % от всех случаев заболевания, гнойных — оставшиеся 30 %. При серозном воспалении отмечается утолщение, отечность почки. Орган заметно напряжен. В паренхиме развиваются очаги инфильтрации вокруг сосудов. Важно отметить, что серозная форма может переходить со временем в гнойную.
Для гнойного пиелонефрита характерно апостематозное течение, при котором развиваются множественные нагноения. В инфильтратах отмечены лейкоциты, нейтрофилы, погибшие клетки. Данная патологическая масса сдавливает собой почечные канальцы.
Карбункул здесь — одна из разновидностей апостематозного пиелонефрита. Точнее, это его естественная конечная стадия. Представляет собой увеличивающийся в размерах гнойный очаг. Даже при полном выздоровлении пациента такая степень пиелонефрита чревата негативными последствиями, ведь погибшие почечные клетки замещаются соединительной тканью. А это провоцирует в дальнейшем почечную недостаточность.
