Заместительная почечная терапия — что это такое
Заместительная почечная терапия — комплекс лечебных мероприятий, который подразумевает полную поддержку функциональности почек при необратимых патологических процессах. Такой комплекс мер предполагает помещение больного в лечебное учреждение, но обычно срок его пребывания в стационаре не отличается продолжительностью. Те больные, кому показана постоянная почечная терапия заместительного характера, периодически посещают клиники (по установленному лечащим врачом графику) и получают необходимое лечение.
Показания к проведению
Рассматриваемый тип терапии назначается в случае диагностирования необратимых патологических изменениях в почках, которые привели к их дисфункциональности.
Показанием к назначению в этом случае являются:
- острая почечная недостаточность, протекающая в тяжелой стадии;
- хроническая почечная недостаточность;
- удаление хирургическим путем одной или двух почек;
- нарушение функциональности одной почки — только в том случае, если оставшаяся почка не справляется с работой.
Безусловным показанием к проведению заместительной почечной терапии является уремия — состояние, которое характеризуется отравлением продуктами белкового обмена, что всегда связано с нарушением функции почек. Если уремия протекает в ранней стадии, то врачи стараются восстановить здоровье пациента лекарственной терапией, а вот в случае судорог, коагулопатии, энцефалопатии и перикардита (осложнения на фоне стремительно прогрессирующей уремии) сомнений не остается — спасти жизнь больного может только заместительная почечная терапия.
Еще одно заболевание почек, которое в определенном случае подразумевает проведение рассматриваемой терапии — азотемия. У больного при таком диагнозе будет диагностировано повышенное содержание азотистых соединений в крови, и этот показатель в 30 м/моль и выше является прямым показанием для проведения заместительной почечной терапии.
Кроме заболеваний почек, рассматриваемый тип терапии может назначаться при ацидозе, отеке легких, гиперкалиемии, сепсисе, сердечной недостаточности застойного вида и на фоне приема высокотоксичных лекарственных препаратов.
Обратите внимание: назначение заместительной почечной терапии делается в строго индивидуальном порядке. Не всегда конкретное заболевание является безусловным показанием — все зависит от тяжести его течения, общего состояния пациента, показателей лабораторных и инструментальных исследований. Врачи крайне осторожно делают ранние назначения заместительной почечной терапии.
Хроническая болезнь почек
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ наверх
Хроническая болезнь почек (ХБП) по определению KDIGO 2012 — это продолжающиеся в течение ≥3 мес. значимые для здоровья нарушения анатомической структуры или функции почек. Критерии диагностики ХБП →табл. 14.2-1.
Таблица 14.2-1. Критерии диагностики хронической болезни почек (ХБП) по KDIGO 2012
| Критерий | Комментарий |
| продолжительность >3 мес. | критерий необходим для установления диагноза ХБП |
| СКФ 0,7 мг/дл– мужчина европеоидной расы:рСКФ = 141 × [Skreat/0,9]а × 0,993возрастa = –0,411 для Skreat ≤0,9 мг/дл или a = –1,209 для Skreat >0,9 мг/дл2) сокращенная формула MDRDрСКФ = 186 × [Skreat]–1,154 × [возраст]–0,203 × [0,742 для женского пола] × [1,21 для негроидной расы] | |
| альбуминурия | – потеря с мочой ≥30 мг/сут. или индекс альбумин/креатинин ≥30 мг/г– категории альбуминурии →табл. 14.2-3 |
| изменения в осадке мочи | – изолированная микрогематурия с измененными эритроцитами– эритроцитарные, лейкоцитарные, жировые, зернистые цилиндры или эпителиальные клетки |
| нарушение функции почечных канальцев | почечные тубулярные ацидозы, почечный несахарный диабет, потеря почками калия или магния, синдром Фанкони, цистинурия, протеинурия за исключением альбуминурии |
| структурные нарушения, выявляемые при визуализационных исследованиях | поликистоз почека, дисплазия почек, гидронефроз как следствие препятствия оттоку мочи, рубцевание почечной коры вследствие инфарктов, пиелонефрита или пузырно-мочеточникового рефлюкса, опухоли почек или инфильтративные заболевания, стеноз почечной артерии, малые почки с повышенной эхогенностью (распространенная УЗИ-картина прогрессирующей ХБП при многих паренхиматозных заболеваниях) |
| известные гистопатологические изменения (биопсия почки) или обоснованное подозрение на них | – гломерулопатии (ГН, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, амилоидоз, системная инфекция, лекарственные средства, новообразования)– сосудистые заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия, анемия, васкулит, тромботическая микроангиопатия, холестериновая эмболия)– тубулоинтерстициальные заболевания (ИМП, нефролитиаз, непроходимость мочевыводящих путей, саркоидоз, токсичность лекарственных средств, токсины, поступающие из окружающей среды)– болезни, сопровождающиеся кистозом, а также врожденные заболевания (болезнь Альпорта, болезнь Фабри) |
| состояние после трансплантации почки | в большинстве случаев при биопсии трансплантированной почки обнаруживаются патологические изменения, даже если СКФ >60 мл/мин/1,73 м2 и отсутствует альбуминурия |
| a Простые кисты почек не являются основанием для постановки диагноза ХБПСКФ — скорость клубочковой фильтрации, ГН — гломерулонефрит, ХБП — хроническая болезнь почек, ИМП — инфекция мочевыводящих путей |
Прогрессирование ХБП определяется на основании величины СКФ (стадии G; табл. 14.2-2) и уровня альбуминурии (стадия А; табл. 14.2-3). Уровень СКФ определяется (рСКФ) на основании концентрации креатинина или цистатина С в сыворотке.
Уровень альбуминурии определяется на основании соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи или суточной экскреции альбумина с мочой.
Полный диагноз ХБП содержит название заболевания почек (причину ХБП, если известна) вместе с назначенной соответствующей стадией G и А.
Таблица 14.2-2. Категории СКФ хронической болезни почек (ХБП) по KDIGO 2012
| Категория СКФ | СКФ | Описательное название |
| G1 | ≥90 | нормальная или повышенная СКФ |
| G2 | 60–89 | незначительное снижение СКФ |
| G3a | 45–59 | снижение СКФ между незначительным и умеренным |
| G3b | 30–44 | снижение СКФ между умеренным и тяжелым |
| G4 | 15–29 | тяжелое снижение СКФ |
| G5 | 90 % пациентов со значительным нарушением экскреторной функции почек (этот процент снижается до 50 % после начала гемодиализа). Фактором, который может вызывать повышение артериального давления, также является эритропоэтин, который назначается для лечения анемии.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверхПоддающиеся модификации факторы, ассоциированные с быстрым прогрессированием ХПН: протеинурия, артериальная гипертензия, гипергликемия, гиперлипидемия, анемия, табакокурение, метаболический ацидоз. Причины внезапного ухудшения течения ХПН: дегидратация, гипотензия, рентгенконтрастные препараты, содержащие йод, нефротоксические препараты, нарушение оттока мочи, сопутствующая острая почечная недостаточность, обострение основного заболевания, пиелонефрит с осложнениями, злокачественная гипертензия, обострение сердечной недостаточности, эмболия или тромбоз почечной артерии, тромбоз почечных вен.Клиническая картина зависит от тяжести ХБП и основного заболевания. Вначале может не быть никаких клинических симптомов, или они не являются патогномоничными (напр., артериальная гипертензия). По мере снижения СКФ появляются симптомы и осложнения со стороны различных органов и систем.1. Общие симптомы: слабость, усталость, гипотермия, потеря аппетита, сниженная устойчивость к инфекциям.2. Кожные симптомы: бледность, сухая кожа, землисто-коричневый цвет кожи, удлиненное кровотечение из ран и тенденция к возникновению кровоподтеков (симптом геморрагического диатеза), зуд (при терминальной ХПН), «уремический иней» (отложения мочевины на коже).3. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, аритмия, ускоренный атеросклероз, кальцификация сосудов, уремический перикардит.4. Нарушения функций дыхательной системы: ацидозное дыхание (Куссмауля →разд. 1.14), уремический плеврит, гиперемия и отек легких (т. н. уремические легкие при выраженной ХПН).5. Нарушения функций пищеварительной системы: гастрит и энтерит, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения; при выраженной ХПН — уремический запах изо рта, тошнота и рвота, паралитическая кишечная непроходимость, острый панкреатит.6. Нарушения функций нервной системы и мышц (встречаются при выраженной ХПН): нарушение концентрации и памяти, головная боль, сонливость днем и бессонница ночью, нарушения поведения (напр., апатия или раздражительность), судороги и кома (симптомы тяжелой энцефалопатии или отека мозга), уремическая полинейропатия: синдром беспокойных ног (чувство дискомфорта в ногах, которое заставляет постоянно выполнять движения нижними конечностями), потеря глубоких сухожильных рефлексов, слабость мышц, хлопающий тремор кистей, спазмы мышечных пучков и групп мышц, хроническая икота, паралич малоберцового нерва, периферическая тетраплегия при наиболее тяжелой форме нейропатии.7. Нарушения функций репродуктивной системы: нарушения менструального цикла (редкие менструации, вторичная аменорея), бесплодие, сексуальные расстройства (снижение полового влечения, импотенция).8. Синдром минеральных и костных расстройств, связанных с ХБП: нарушения метаболизма кальция (гипо- или гиперкальциемия), фосфора (гиперфосфатемия), дефицит активного витамина D и нарушения секреции ПТГ (вторичный или третичный гиперпаратиреоз) приводят к нарушениям метаболизма костной ткани (почечной остеодистрофии) и кальцификации сосудов или других мягких тканей. Почечная остеодистрофия — это прогрессирующее нарушение структуры костей вследствие слишком быстрого (причина — гиперпаратиреоз) или слишком медленного (т. н. адинамическая болезнь костей) костного метаболизма, или вследствие отложения в костях β2-микроглобулина или алюминия; проявляется в виде боли в костях и суставах, а также спонтанными переломами костей.9. Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия: выявляются при лабораторных исследованиях →см. ниже.10. Нарушения системы кроветворения: анемия хронических заболеваний, тромбоцитопения или тромбоцитоз, лейкопения, иногда глубокая, за счет снижения числа лимфоцитов; нарушения гемостаза (разнонаправленные изменения хронометрических показателей, повышение концентрации продуктов паракоагуляции, нарушение фибринолиза), характерные для хронического ДВС-синдрома.Клиническая картина ХБП в зависимости от стадии СКФG1 (СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м2): клинические симптомы основного заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ГН и т. д.); очень часто появляется альбуминурия 30–300 мг/сут (до сих пор называлась микроальбуминурией); артериальное давление может быть повышенным. В первую очередь нужно определить причину и устранить факторы риска прогрессирования болезни почек.G2 (СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2; ранняя ХБП): концентрация креатинина и мочевины в сыворотке крови обычно в норме. Способность почечных канальцев концентрировать мочу уменьшается, что повышает склонность к обезвоживанию. Может происходить задержка фосфатов и начало вторичного гиперпаратиреоза. У некоторых пациентов с диабетической нефропатией и тубулоинтерстициальными заболеваниями почек развивается анемия вследствие пониженного синтеза эритропоэтина и других причин.G3 (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2, умеренная ХБП): у >50 % пациентов наблюдается артериальная гипертензия. Изостенурия, полиурия, никтурия и жажда. Креатининемия составляет 130–350 мкмоль/л (1,5–4 мг/дл), повышенная концентрация фосфатов (у части пациентов) и продуктов метаболизма белков (мочевины, мочевой кислоты) в крови. Многие пациенты страдают от анемии, у некоторых появляется неприятный привкус во рту, потеря аппетита и тошнота.G4 (СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2; тяжелая ХБП): выраженное усиление уже существующих симптомов, в том числе, нарушение аппетита, тошнота и рвота. Обычно, креатининемия >442 мкмоль/л (5 мг/дл). Артериальная гипертензия развивается у >80 % пациентов, у многих из них возникает гипертрофия левого желудочка, а в некоторых — симптомы сердечной недостаточности. У большинства пациентов значительная анемия, слабость и снижение толерантности к физической нагрузке, а также метаболический ацидоз.G5 (СКФ |
Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.14.2.
Методы проведения и виды
Проведение рассматриваемого типа терапии возможно несколькими разными методами.
Гемодиализ
Процедура, подразумевающая очистку/фильтрацию крови путем пропущения ее через мембрану с помощью специального оборудования «искусственная почка».
Путем проведения такой заместительной почечной терапии удается:
- отфильтровать (вывести из крови) токсины;
- удалить из крови мочевину;
- стабилизировать электролитный баланс;
- нормализовать артериальное давление;
- восстановить кислотно-щелочной баланс.
Аппараты «искусственная почка», если говорить простым языком, выполняют функции почек, позволяя пациенту вести привычный образ жизни, продолжать трудовую деятельность (в том случае, если у него нет инвалидности и ему разрешено трудиться).
Как может проводиться гемодиализ:
1. В домашних условиях. Для этого разработаны специальные аппараты, пациент проходит курс обучения по их эксплуатации. Преимуществом такого метода проведения заместительной почечной терапии является возможности находиться дома, вести какую-то трудовую деятельность и при этом поддерживать работу почек. Проблема состоит в том, что такое портативное оборудование имеет высокую цену и приобрести его могут лишь единицы.
2. В амбулаторных условиях. Это оптимальный вариант — больной три раза в неделю должен посещать центр для проведения 4-часовой процедуры.
Преимущества данного метода:
- процедура выполняется под контролем квалифицированных медицинских работников;
- в клинике/центре соблюдаются все условия стерильности;
- врачи проводят забор крови и мочи для лабораторного исследования, тем самым постоянно контролируя работу почек.
Недостатком этого метода является риск инфицирования гепатитом В и С и ожидание очереди на процедуру — она «живая», записаться заранее на прием невозможно.
3. В стационарных условиях. Принцип проведения одинаков во всех случаях, но в данном — пациент находится в клинике круглосуточно или на дневном стационаре. За ним ведется постоянное наблюдение, специалисты контролируют его состояние здоровья и могут немедленно отреагировать на изменения путем корректировки назначений. Отдельно стоит описать перитонеальный диализ — альтернатива классическому гемодиализу. Суть метода:
- в брюшной стенке пациента врачи формируют отверстие;
- через это отверстие вводится катетер;
- 4 раза в сутки в брюшную полость через катетер заливают 2 литра диализата;
- после поступления диализата катетер перекрывают и пациент может в течение 6 часов заниматься своими делами;
- через 6 часов жидкость из брюшной полости сливается и заливается новая порция диализата.
Преимуществами такого метода являются:
- возможность проведения процедуры в домашних условиях;
- медленное выведение жидкости из организма;
- снижение нагрузки на сердце;
- введение гепарина не требуется.
На видео принцип действия аппарата для гемодиализа «искусственная почка»:
Гемофильтрация
При гемофильтрации катетер вставляется в центральную вену и уже через него выводится кровь и вводятся заместительные препараты. Обязательно при проведении этой процедуры применяют гепарин, лакта-ионную жидкость, магниевые/кальциевые/фосфатные препараты.
Гемофильтрация считается предпочтительней, так как и осложнений после нее мало, и помещение пациента в стационар не предусмотрено.
Заместительная почечная терапия типа гемофильтрации подразумевает введение пациенту физиологического раствора — через катетер и фильтрующую мембрану быстро и полноценно выводятся вода, крупные молекулы солей.
Препараты, которые применяются для проведения заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности и прочих патологиях:
- Гепарин и Варфарин — уменьшают образование сгустков крови;
- Капотен, Атенолол — необходимы для контроля артериального давления;
- Аатаракс — антигистаминный препарат, применяется для прекращения зуда (побочное явление при гемодиализе и гемофильтрации);
- витаминные комплексы с фолиевой кислотой — нужны для восполнения объема витаминов в крови, так как в большинстве своем они «вымываются»;
- препараты железа, кальция и фосфора.
На видео аппарат для гемофильтрации:
«Метадоновая терапия — это социальный эгоизм»
Игумен МЕФОДИЙ (Кондратьев), руководитель реабилитационного центра при Свято-Георгиевском приходе Иваново-Вознесенской епархии: — Метадоновая терапия лишает человека надежды: она говорит — ты никогда не вылечишься, никогда не станешь свободным и поэтому просто принимай заместительный препарат. Я убежден, что в ремиссию может выйти практически любой, и бывали случаи, когда врачи уже «списывали со счетов», а пациенты в конечном итоге выкарабкивались. В итоге получается, что метадоновые программы это такой обман, или я бы даже сказал, социальный эгоизм. Общество думает не о наркозависимых, а о себе, о том, чтобы наркоманы его не беспокоили. При ней снижается социальная напряженность, но метадоновая терапия ставит крест на больном и является фактически отказом от лечения.
Дмитрий РЕБРОВ
Категории: Заместительная терапия
Присоединяйтесь к нам
Помочь Друзья, службе «Милосердие» сейчас очень нужна ваша регулярная поддержка! Некоторые крупные благотворители были вынуждены сократить пожертвования, и пока не все потери нам удается восполнить. Но мы не можем оставить без помощи самых слабых и нуждающихся. Помогите нам продолжить нашу работу! Руководитель православной службы помощи «Милосердие» епископ Орехово-Зуевский Пантелеимон
Рассылка о том, как люди помогают людям
- Правила помощи и милосердия
- Реальные истории
- Срочные просьбы о помощи
Подписаться
- Помоги сейчас!
Сестер Хачатурян может оправдать суд присяжных
18.07.2019 / Личность
Непоротое поколение способно договариваться
18.07.2019 / Воспитание
Мухаммад Юнус: «Бедности не место в цивилизованном обществе»
18.07.2019 / Бездомные
Елизавета Федоровна Романова: правила жизни
18.07.2019 /
Он делал добрые дела молча
17.07.2019 / Беженцы
«Мой сын не овощ»: Венсан Ламбер провел 11 лет в ожидании смерти
17.07.2019 / Врачи
Кожа – второй по величине орган, он требует вашего внимания, как и все остальные
17.07.2019 / Врачи
Ольга Алленова: «Если на кону не жизнь человека, то про это можно не пиcать»
16.07.2019 / Благотворительные организации
«Раньше они столько плакали, что потеряли надежду»
16.07.2019 / Благотворительные организации
Гибридные технологии заместительной терапии
Гибридные технологии подразумевают проведение ежедневного «медленного» гемодиализа — скорость очищения крови медленная, что позволяет вести постоянный контроль за состоянием больного.
Гибридные технологии распространены в лечебной практике мало, хотя именно они дают возможность:
- подбирать тактику лечения под конкретного пациента;
- осуществлять вывод токсинов медленно, что автоматически снижает риск развития осложнений (например, сводится к нулю риск прогрессирования отека мозга);
- параллельно с гемодиализом проводить другие терапевтические процедуры;
- снизить стоимость рассматриваемой процедуры.
Лечение по гибридным технологиям длительное — каждый день проводится процедура в течение 6-8 часов. У специалистов должна быть возможность для введения необходимых лекарственных препаратов — их список не отличается от того, который нужен для проведения рассматриваемой терапии классическими методами. Гибридные технологии позволяют проводить гемодиализную процедуру в ночное время, а днем — осуществлять диагностические и другие лечебные мероприятия. На видео о заместительной почечной терапии:
