Рак надпочечников – это разновидность злокачественной опухоли почек, поражающая симметрично расположенные железы, располагающиеся над почками. Они отвечают за создание стероидных гормонов, регулирующих нормальное давление, поведение в стрессовых ситуациях, обменные процессы и распределение веществ в организме.
Новообразование в указанном органе – сравнительно редкий вид рака, поражающий одного из миллиона. Статистика составляет 4% от зарегистрированного числа онкологических болезней. И врачи оперируют эти опухоли чаще, изучены образования хорошо. По МКБ-10 заболевание имеет код C74. Болезнь опасна метастазами в ткани печени и лёгких, а дальше процесс идёт неконтролируемо.
Подвержены этому типу рака люди до 5 и после 50 лет. Патологию часто диагностируют у детей или у пожилых людей. У женщин указанную форму диагностируют в пять раз чаще, чем у мужчин. Опухоль чаще образуется с одной стороны, а не поражает оба надпочечника симметрично. Зафиксировано больше случаев новообразований на правом надпочечнике. Опухоль образует метастазы в печени и ближайших тканях, но если опухоль в надпочечнике – вторичное образование, скорее всего, она доброкачественная.
Методы визуализации при раке надпочечников
Одновременно с гормональным обследованием пациента проводится и внимательное обследование с целью установления локализации, размеров опухоли, а также ее взаимодействия с окружающими органами.
Размер опухоли является одним из важных параметров, позволяющих заподозрить у пациента наличие рака надпочечников. В настоящее время научные исследования показывают, что средний размер опухоли при адренокортикальном раке составляет более 11 см, при этом доброкачественные опухоли надпочечников (аденомы) обычно имеют размер менее 5 см. Основные диагностические проблемы возникают при выявлении опухолей размером от 3 до 10 см, которые могут иметь как доброкачественное, так и злокачественное строение.
К сожалению, в настоящее время нет ни одного диагностического метода, который мог бы уверенно отвергнуть диагноз рака надпочечников, однако наиболее часто для первичной оценки риска рака используется компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества
. При этом проводится оценка трех основных параметров:
— плотность опухоли до введения контраста (нативная плотность);
— плотность опухоли в момент введения контраста;
— плотность опухоли через 10 минут после введения контраста (отсроченная фаза, фаза вымывания).
При выявлении опухоли, имеющей нативную плотность менее 10 единиц Хаунсфильда при компьютерной томографии, вероятность рака крайне низка.
Также нехарактерно для рака надпочечников активное накопление контраста с ростом плотности в момент введения контраста и затем активное вымывание контраста через 10 минут (падение плотности более чем на 50% от максимальной через 10 минут является признаком доброкачественности опухоли).
В случае рака надпочечников или метастазов других раков в надпочечник обычно отмечается задержка контраста в опухоли с незначительным снижением плотности в отсроченную фазу исследования через 10 минут.
В качестве дополнительного и важного метода исследования используется позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ)
. Активное накопление ФДГ характерно и для рака надпочечников, и для феохромоцитом, метастазов других опухолей в надпочечник. Считается, что при выявлении у пациента высокого накопительного критерия SUV (standartised uptake value) – более 3 – вероятность адренокортикального рака становится крайне высокой.
В обязательном порядке при подозрении на рак надпочечников проводятся компьютерная томография легких и брюшной полости
,
магнитно-резонансная томография головного мозга
. Задача этих исследований – поиск возможных метастазов опухоли, поскольку их выявление позволяет более четко определить стадию заболевания и назначить адекватное лечение.
Классификация
Рак может быть первичным, когда опухоль изначально формируется в надпочечнике, и вторичным, когда из-за онкологии другого органа возникают метастазы в надпочечнике. Новообразования первичного характера делятся на:
- гормонпродуцирующие (гормонально активные);
- гормонально неактивные.
В зависимости от локализации рак делится на:
1. Эпителиальные новообразования коры надпочечников
- аденома надпочечника;
- карцинома.
2. Мезенхимальные опухоли:
- миелолипома;
- липома;
- фиброма;
- ангиома.
3. Опухоли мозгового слоя:
- феохромоцитома;
- нейробластома;
- ганглиома;
- симпатогониома.
Карцинома надпочечников – является самым распространенным типом рака, за ней идет нейробластома, которая чаще поражает детей младшего возраста и негативно воздействует на незрелые клетки симпатической нервной системы.
Биопсия надпочечника при подозрении на рак
В отличие от опухолей других органов (щитовидной железы, молочных желез), биопсия при подозрении на рак надпочечников не только не является обязательной, но и прямо не рекомендуется в большинстве рекомендаций
. Проведение биопсии надпочечника чаще всего никак не позволяет исключить злокачественное поражение этого органа, при этом биопсия часто сопровождается осложнениями. Прокол пункционной иглой капсулы опухоли может приводить к развитию метастатических очагов вдоль пункционного канала.
В настоящее время биопсия считается необходимой лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечника злокачественной опухолью другого органа, а также при подозрении на наличие лимфомы надпочечника. В обоих этих случаях биопсия может дать информативный ответ с вероятностью 80-85%, а полученный диагноз может значительно изменить тактику лечения пациента.
Причины
Причины возникновения злокачественных опухолей не установлены точно. Учёные строят теории о возникновении болезней, но не объясняют всего. Известно, что в человеческом организме присутствуют гены, стимулирующие злокачественный атипизм клеток. Есть гены, что борются с указанным процессом. Если баланс генов нарушен, начинается развитие злокачественной опухоли. Ещё рак провоцируют несколько типов клеток, способных к мутации.
В списке ряд специфических групп риска. Первая – территориальная: в Бразилии частота этой болезни выше, чем в остальных регионах. Объяснение – в этом регионе накопилось много мутаций хромосом. Вторая – возрастная. В группе риска, как говорилось раньше, люди конкретного возраста: рак надпочечников возникает либо до пяти лет, либо после 45-50 лет. У детей опухоль создается из эмбриональных структур.
Решающая причина остаётся скрытой, но есть подтвержденный статистикой список факторов, которые увеличивают риск возникновения различных онкологических заболеваний. Есть подобный список и у рака надпочечников. Преимущественно перечисленные пункты касаются образа жизни человека, но есть и ряд причин, связанных с генетикой и наследственностью.
- Несбалансированное питание с избытком канцерогенных веществ, присутствующих в избытке в продуктах.
- Злоупотребление алкоголем, курение и другие вредные привычки.
- Недостаток физической активности, малоподвижный образ жизни.
- Частые стрессовые ситуации.
- Работа в экологически небезопасном месте.
- Частая гипертония (повышенное артериальное давление).
- Травма надпочечника в прошлом.
- Длительный и регулярный приём лекарств без консультации врача, особенно контрацептивов.
- Врождённая патология в производстве гормонов в надпочечниках.
- Врождённые болезни, способствующие возникновению злокачественных опухолей: синдром Беквита-Видемана и синдром Ли-Фраумени.
- Наследственная предрасположенность к этому виду рака.
Доброкачественные опухоли, вызванные этими причинами, встречаются чаще злокачественных, но в запущенной стадии и они серьёзно угрожают жизни.
Возникновение рака надпочечника бывает спровоцировано иным первичным очагом болезни, если опухоль другого органа начала образовывать метастазы. Так происходит, если злокачественный атипизм начал развиваться в эндокринной системе.
Рак надпочечников – стадии заболевания и правила их установления
Адренокортикальный рак обычно выявляется на поздних стадиях. Исследования показывают, что у 80% пациентов опухоль к моменту выявления имеет размер более 10 см. Метастазы опухоли к моменту операции выявляются у 30-40% больных. В случае выявления крупных опухолей (размером более 10 см) метастазы рака надпочечника встречаются более чем у 80% пациентов.
Определение стадии опухоли является важным этапом диагностического процесса, поскольку стадирование позволяет не только определить возможный прогноз рака надпочечников
, но и определить, какое
лечение рака надпочечников
более целесообразно.
Наиболее широко используемой является классификация рака надпочечников, разработанная ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors), европейской рабочей группой по изучению опухолей надпочечников. Эта классификация оценивает параметр Т (tumor, опухоль = размер и распространение первичной опухоли), N (nodus, лимфоузел = поражение регионарных лимфатических узлов), M (metastasis, метастаз = наличие отдаленных метастазов опухоли в других органах). Стадирование по системе TNMявляется общепринятым – эту классификацию еще называют классификацией по AJCC (AmericanJointCommissiononCancer)/UICC (InternationalUnionAgainstCancer).
| ENSAT | TNM | Определение |
| I | (I) T1N0M0 | Размер первичной опухоли <5 см |
| II | (II) T2N0M0 | Размер первичной опухоли >5 см |
| III | (III)T1-2N1M0 (III-IV)T3-4N0-1M0 | Метастазы в регионарных лимфоузлах, прорастание опухоли в соседние органы и почку и/или развитие опухолевого тромбоза нижней полой вены |
| IV | T1-4N0-1M1 | Выявление отдаленных метастазов |
Прогноз выживаемости
Статистика показывает, что чаще всего диагностируют рак уже на последней стадии, размером, превышающим 10 см и обширными поражениями в виде метастаз, что характеризует рак 3 и 4 степени.
Продолжительность жизни при 4-й степени адренокортикального рака, около 5 лет, но процент доживший составляет всего 13-15%, поэтому так важно прислушиваться к своему телу и при малейшем дискомфорте консультироваться с вашим лечащим врачом.
Выживаемость при 1-й стадии и вовремя проведенного лечения составляет 80 и более процентов. Со второй стадией около 50% людей, проживших более 5 лет.
Чем раньше обнаружена злокачественная опухоль, тем выше шанс на относительно благоприятный прогноз после ее удаления. На первой стадии при успешно проведенной операции пятилетняя выживаемость достигает 80%, а на четвертой падает до 10-15%. Всем пациентам необходимо постоянное наблюдение у эндокринолога и анализы крови на содержание гормонов, томография. Это связано с тем, что для опухолей этой локализации характерны рецидивы.
Рак надпочечников – прогноз
Стадирование опухоли является крайне важным для определения прогноза заболевания. Так, Iстадия опухоли по ENSATсопровождается 5-летней выживаемостью пациентов на уровне 81%, IIстадия – 61%, IIIстадия – 50%, а последняя, IVстадия – 13%. Понятно, что чем более запущенная опухоль выявляется, чем шире успел распространиться рак надпочечников, тем труднее ее лечить. Однако, современные лечебные возможности (как хирургические, так и химиотерапевтические) позволяют в значительном числе случаев резко изменить прогноз пациента и обеспечить длительную жизнь после лечения.
Хирургическое лечение адренокортикального рака
Операция при раке надпочечников является единственным радикальным методом, способным в ряде случаев полностью исцелить пациента. Учитывая быстрое метастазирование рака надпочечника, удаление опухоли должно быть произведено как можно быстрее после ее выявления и оценки гормональной активности.
При планировании операции следует учитывать следующие положения.
Хирургическое лечение пациентов с раком надпочечников должно проводиться в специализированном центре эндокринной хирургии
, выполняющем значительное число операций на надпочечниках ежегодно. Диагностика, предоперационная подготовка, оперативное вмешательство – все эти этапы имеют массу «подводных камней», знание которых достигается только с ростом опыта врачей после нескольких лет работы в данной области. Именно поэтому проведение операций на надпочечниках в общехирургических отделениях недопустимо.
Особое внимание при подготовке и проведении операции следует уделить профилактике тромбозов
. Основной причиной смертности пациентов после операции по поводу адренокортикального рака являются тромбоэмболические осложнения. Они обусловлены несколькими причинами:
— высоким уровнем кортизола крови и/или мужских половых гормонов, что повышает свертываемость крови;
— потерей крови при операции с необходимость проведения переливания;
— отрывом опухолевых тромбов в венах брюшной полости во время операции;
— неграмотной подготовкой пациента к операции, недостаточной профилактикой развития тромбозов.
Операция должна проводиться с максимальным сохранением целостности капсулы
опухоли. При повреждении капсулы рак надпочечников рецидивирует в 100% случаев. Отсутствие травмы опухоли обеспечивается опытом хирурга, проводящего операцию, а также использованием современного оборудования – ультразвукового гармонического скальпеля, биполярного коагулятора с обратной связью и т.д.
Важнейшим правилом обеспечения радикальности операции является удаление опухоли в пределах здоровых тканей
(так называемая R0-резекция).
Важным этапом операции при раке надпочечника является проведение профилактической лимфодиссекции
– удаления лимфоузлов забрюшинного пространства. В некоторых научных исследованиях показано, что лимфоузлы поражаются у 20-30% пациентов – уже этот факт диктует необходимость профилактического удаления лимфоузлов у всех пациентов. Научные данные свидетельствуют о том, что удаление лимфоузлов повышает выживаемость пациентов и снижает риск рецидива опухоли.
В ряде случаев, при небольших размерах опухоли, возможно проведение эндоскопической операции по удалению рака надпочечника, однако эндоскопический способ хирургического лечения для данной опухоли не является основным
. Традиционная операция открытым доступом позволяет наиболее полноценно осмотреть брюшную полость и забрюшинное пространство, произвести тщательную лимфодиссекцию, снизить риск повреждения капсулы опухоли и связанное с этим распространение метастазов по брюшине. При этом следует учитывать, что недостатком открытой операции является ее травматичность. В любом случае, любое хирургическое вмешательство (открытое или эндоскопическое) должно планироваться
только в специализированном центре эндокринной хирургии
– это правило сомнению не подвергается.
При рецидиве опухоли, когда очаг опухоли или ее метастаз хирургически удалим, следует склоняться к повторной операции
, нацеленной на полное удаление рака, поскольку научные сведения говорят о преимуществах подобного подхода – повышается выживаемость пациентов. С учетом того, что рецидив опухоли при раке надпочечников может встречаться часто, эта рекомендация является весьма важной.
Симптомы
Симптомы рака надпочечника очень разнообразны, признаки болезни могут зависеть от того, в каком слое локализована опухоль, какую она имеет стадию и строение. Остальными симптомами рака надпочечников являются нарушения гормонального баланса, что зависит от того, какой гормон продуцирует опухоль. Специфические признаки могут быть разными – детский остеопороз, лишний вес, мышечная атрофия, гипертония. При продуцировании тестостерона (мужского гормона) возникают «мужские» симптомы у женщин:
- развивается мускулатура;
- огрубевают черты лица;
- выпадают волосы на голове и растут на лице и других частях тела;
- изменяется тембр голоса.
Клиническая картина также зависит от типа новообразования:
- При нейробластоме возникает синдром Иценко Кушинга, при котором возникает ожирение и развивается артериальная гипертензия, возникают костные боли, выпучиваются глаза. У детей подобные новообразования становятся причиной раннего полового созревания (у девочек начало менструаций выпадает на возраст от семи до девяти лет). У взрослых больных наблюдаются нарушения функциональности половой системы— у мужчин развивается эректильная дисфункция, а иногда и импотенция, у женщин опухоль проявляется нарушением менструального цикла и ранним климаксом.
- При кортикоэстроме возникает недомогание, мышечная слабость, паралич конечностей. У человека постоянно повышено артериальное давление и могут быть пароксизмы.
- При феохромоцитоме часто возникают сердечно-сосудистые нарушения, начинается одышка, кожа бледнеет, сильно и часто болит голова.
- При адренокортикальном новообразовании возникает гипертония, нарушается сердечный ритм, усиливается потоотделение.
Пораженные раком ткани надпочечников могут также выдавать себя неспецифическими признаками:
- нарушается пищеварение;
- возникает тошнота, рвота, диарея;
- человек становится депрессивным, нервным, апатичным, стрессонеустойчивым;
- развивается анемия;
- на кожном покрове возникают стрии (большие синие растяжки);
- появляется локальный или разлитый болевой синдром;
- пропадает сексуальное влечение (либидо);
- появляются панические атаки;
- лицо покрывается угревой сыпью.
При обнаружении онкологии в левом надпочечнике врачи часто диагностируют множественное метастазирование.
Химиотерапия рака надпочечников
В настоящее время в качестве дополнительной послеоперационной терапии всем пациентам с раком надпочечников рекомендуется проведение химиотерапии. Наиболее эффективным препаратом для лечения адренокортикального рака является митотан
(лизодрен, хлодитан). Его действие, до сих пор еще не достаточно понятное ученым и изученное, направлено на дегенерацию клеток пучковой и сетчатой зоны надпочечников, не затрагивая при этом клубочковую зону (вырабатывающую минералокортикоиды – альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон). Митотан не только оказывает мощное противоопухолевое действие, но и блокирует выработку кортикостероидов и снижает выраженность симптомов гиперкортицизма, что оказывает дополнительный положительный эффект.
Митотан до сих пор не зарегистрирован в России, но его применение является единственным шансом для большинства пациентов с раком надпочечников. Современные научные исследования показывают повышение длительности безрецидивного периода у пациентов с раком надпочечников, а также повышение общей выживаемости пациентов. В связи с этим ряд специализированных центров эндокринологии и эндокринной хирургии в России разработал процедуру назначения митотана с соблюдением процедуры индивидуального ввоза препарата в нашу страну для применения у пациентов.
В настоящее время Северо-Западный центр эндокринологии производит прием пациентов с раком надпочечников как на хирургическое лечение, так и для организации химиотерапии с использованием митотана. Препарат имеет достаточно высокую токсичность и высокий уровень побочных эффектов, а также вызывает выраженные признаки надпочечниковой недостаточности, в связи с чем может назначаться и использоваться только под контролем врача в специализированном центре.
В случаях, когда терапия только митотаном не оказывает должного лечебного эффекта, возможно использование схемы по так называемому «итальянскому протоколу» (схема EPD-M– этопозид, доксорубицин, цисплатин с продолжением перорального приема митотана. Митотан обеспечивает блокаду ферментов, выводящих из клеток рака надпочечников химиотерапевтические препараты, и повышает общую эффективность химиотерапии.
