Лечение хронической почечной недостаточностью — медицинская статья, новость, лекция

Гемодиализ – это уникальный способ эвакуации из кровяного русла токсических веществ, скопление которых происходит вследствие фильтрационной неспособности почек. Первая процедура была выполнена в далеком 1960 году, и с тех пор она позволяет полностью заменить функции внутреннего органа человека. Многие пациенты, которым показано проведение гемодиализа, даже не знают что это такое, а между тем, для некоторых он необходим, как воздух. Суть процедуры заключается в экстренной очистке организма, восстановлении водно-солевого, кислотно-основного баланса с целью улучшения жизнедеятельности человека. На поздней стадии процедура помогает снять симптомы интоксикации.

Что представляет собой гемодиализ

Гемодиализ — это разработанная в начале прошлого века медицинская методика, позволяющая очистить организм человека от токсичных веществ без задействования почек. В её основе лежат простые и известные всем со школьного курса процессы диффузии и передачи энергии поточным способом. Диффузия — это возможность компонентов одного вещества проникать в структуру другого, превращаясь в однородную массу.

Гемодиализ — это одна из разновидностей диализа, которая обладает наиболее выраженным эффектом. Благодаря этой методике становится возможным спасение даже практически безнадёжных больных.

Гемодиализ основан на фильтрации крови через специальную мембрану

Между биологической жидкостью (плазмой крови) пациента и специальным химическим раствором, содержащим соли натрия, калия и магния, располагается эластичная проницаемая поверхность. В зависимости от размеров пор, которые имеет такая мембрана, она может пропускать или задерживать избирательно любые молекулы. Кровь очищается и поступает обратно в тело пациента по той же системе.

Видео: доктора рассказывают о гемодиализе

Существующие разновидности процедуры

Диализ — это методика нормализации состава крови человека. В зависимости от места проведения и особенностей процедуры выделяют:

1. Собственно гемодиализ. Иначе этот метод называется «искусственная почка», так как очищение крови проводится вне организма пациента. Чаще применяется при различных заболеваниях мочевыделительной системы и отравлениях.
2. Перитонеальный диализ. Мембраной, через которую происходит фильтрация, является внешняя (париетальная) брюшина, обладающая способностью адсорбировать токсины. Этот метод применяется при воспалительных процессах в брюшной полости и малом тазу (перитонит, сепсис).
3. Кишечный диализ. Для проведения такой процедуры докторам необходимо извлечь кишечные петли и провести их промывание специальными гипертоническими средствами. Подобный метод используют для борьбы с инфекционными патологиями.

Разновидности гемодиализа по длительности применения:

• единичный (1–2 процедуры, при острых процессах);
• курсовой (несколько сеансов за год для поддержания оптимальных показателей анализов мочи и крови);
• хронический (проводится пожизненно, так как без него у больного наступит летальный исход).

Особенности гемодиализа у пациентов разного возраста

У взрослых мужчин и женщин процедура проводится в соответствии с общепринятыми порядками, при учёте всех необходимых показаний и противопоказаний. На всё время осуществления гемодиализа пациент получает больничный лист, который предъявляется работодателю.

Применение аппарата искусственной почки у детей также не имеет возрастных границ. При необходимости гемодиализ может быть назначен ребёнку сразу же после появления на свет как временная мера заместительной терапии почечной недостаточности. Для его выполнения понадобится специальный аппарат небольших размеров, настроенный индивидуально под каждого малыша.

Гемодиализ может быть проведён с первых дней жизни

У пожилых пациентов восстановительный период после перенесённой процедуры протекает в несколько раз тяжелее, чем у молодых. Доктора объясняют это замедленным течением обменных процессов и низкой способностью организма к регенерации и восстановлению.

Диагностика

При наличие характерных для ОПН симптомов проводят лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови. Возможно повышение СОЭ при воспалительных заболеваниях почек.
2. Общий анализ мочи. Возможно появление мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, почечный эпителий).
3. Биохимический анализ крови (повышение уровня креатинина и мочевины, снижение концентрации альбумина из-за потери его с мочой).
4. Кислотно-щелочное состояние. Характерен метаболический ацидоз (это накопления кислот вследствие повышенного их образования или потребления).
5. Электролиты крови. Характерны гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатремия — повышенный уровень калия, магния или натрия.

Инструментальные методы:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и почечных сосудов, обзорная рентгенография брюшной полости (возможно обнаружение аномалий развития почек, почечных сосудов, расширение почечных лоханок при закрытии просвета мочеточника камнем), при подозрении на мочекаменную болезнь для уточнения локализации камня проводится экскреторная урография;
2. ЭКГ (оценка сердечного ритма, возможна аритмия на фоне гиперкалиемии).

   Пациентке выполняется ультразвуковое исследования почек

Лабораторные и инстументальные методы диагностики являются вспомогательными. Их выполнение необходимо для уточнения причины развития ОПН и определения тактики лечения.

Главным в диагностике ОПН является определение уровня креатинина и подсчёт количества выделяемой мочи. Для постановки диагноза ОПН необходимо соблюдение хотя бы одного из следующих критериев:

• нарастание концентрации креатинина ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;
• нарастание концентрации креатинина ≥1,5 раза от исходного в течение 7 дней;
• объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

Преимущества и недостатки процедуры

Как и любой другой метод лечения, гемодиализ имеет положительные и отрицательные стороны. Перед назначением этой процедуры доктора обязательно взвешивают все за и против, прежде чем принять окончательное решение.

В некоторых случаях больному может понадобиться работа с психотерапевтом, чтобы скорректировать отношение к гемодиализу.

Пациент вправе отказаться от гемодиализа по собственным предпочтениям, но стоит помнить, что ни один из существующих на сегодняшний день методов лечения не принесёт подобного результата. В своей практике мне доводилось сталкиваться с женщиной, у которой развилась хроническая недостаточность почек. Применение этой методики стало единственным вариантом для продления жизни больной, однако она категорически отказалась, мотивируя это нежеланием помещения инородного тела в свой организм. Пациентка уехала в свой город, продолжала лечиться народными средствами и посещать различных целителей, но это не помогало, так как недуг неуклонно прогрессировал. Через несколько лет эту женщину доставили к нам в больницу в крайне тяжёлом коматозном состоянии. Врачи боролись за её жизнь в течение двух дней, но из-за отказа почек спасти пациентку не удалось.

Таблица: преимущества и недостатки процедуры

Видео: плюсы и минусы гемодиализа

Продолжительность жизни

Сколько люди живут на диализе почек? Раньше, когда методика только-только появилась в медицине, продолжительность жизни не превышала 10 лет, но и она уже была существенным прорывом, учитывая, что до этого патологии почек вообще корректировались с трудом.

Сейчас, когда совершенствуется и сама методика, и медицина в целом, появляется возможность годами жить на искусственном очищении крови. Есть пациенты, которые жили и 20, и 30 и даже 50 лет. Главное, чтобы не развились осложнения, которые значительно снижают выживаемость.

Методика искусственного очищения крови при различных патологиях почек стала настоящим спасением для большого количества пациентов. При правильности проведения процедуры и соблюдении рекомендаций она значительно увеличивает продолжительность жизни.

Показания и противопоказания к применению методики

Необходимо проводить процедуру при следующих патологиях:

1. Развитие острой или хронической болезни почек — тяжёлого состояния, при котором в кровеносном русле накапливаются продукты распада различных биологических и химических соединений. Органы мочевыделительной системы не могут удалить их, в результате чего поражается головной мозг, сердце и лёгкие. При назначении гемодиализа в период болезни почек необходимо ориентироваться на уровень креатинина крови — вещества, которое образуется в ходе деятельности мышечной ткани человека. Повышение до 12—15 мг свидетельствует о тяжёлой форме недуга, нуждающейся в экстренном лечении.
2. Острое отравление (пищей, химикатами), передозировка лекарственных средств или наркотических препаратов. Токсичные вещества, находящиеся в составе этих соединений, замедляют транспортировку кислорода к важнейшим органам и тканям. Это приводит к гипоксическому состоянию и постепенному отмиранию различных участков.
3. Избыточное накопление жидкости в тканях лёгких и головного мозга, угрожающее жизни пациента. В этом случае гемодиализ позволяет быстро и эффективно вывести воду из организма, оставив только необходимые электролиты (кальций, магний, натрий).
4. Инфекционно-токсический, или септический, шок — тяжёлое патологическое состояние, вызванное накоплением в кровеносной системе человека продуктов жизнедеятельности бактерий, вирусов или грибков. Аппарат искусственной почки помогает очистить плазму только от тех вредных примесей, которые адсорбируются порами мембраны.

Противопоказаниями или состояниями, при которых нужно отсрочить гемодиализ, являются:

1. Обострение психиатрических заболеваний (паранойя, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз). В таком состоянии пациент не может адекватно воспринимать реальность и негативно реагирует на попытки врачей успокоить его. Больной опасен для других людей и самого себя, а также может повредить дорогостоящее медицинское оборудование, оставив отделение гемодиализа без аппарата искусственной почки.
2. Тяжёлые повреждения мозга, позвоночника, переломы костей таза. Пациент с такими травмами должен быть сначала прооперирован и стабилизирован, так как процедура гемодиализа может спровоцировать ухудшение его состояния.
3. Отсутствие какой-либо информации о личности пострадавшего и его заболеваниях. Некоторые пациенты поступают в больницу без документов, а поиск родственников и знакомых может затянуться на несколько недель. В этом случае рекомендуется отложить процедуру до получения всех необходимых сведений о состоянии здоровья человека.

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от стадии заболевания. На начальных этапах ОПН наиболее часто встречаются следующие проявления:

• уменьшение объёма отделяемой мочи вплоть до развития анурии (объём мочи за сутки менее 100 мл);
• изменения характера мочи (мутная моча, цвета мясных помоев и др.);
• отёки;
• артериальная гипертензия;
• симптомы интоксикации продуктами азотистого обмена (тошнота, рвота, боли в животе, грудной клетке);
• землисто-жёлтый цвет кожных покровов;
• судорожный синдром в результате отёка головного мозга;
• одышка как следствие снижения рН крови и возможного отёка лёгких;
• нарушение сердечного ритма из-за гиперкалиемии.

  Внешний вид больного с ОПН до и после лечения

В дальнейшем при адекватном лечении степень выраженности симптомов постепенно снижается. Артериальное давление нормализуется, уходят отёки, объём выделяемой мочи временно становится очень высоким (около 10 л в сутки), а затем возвращается к исходным значениям. Уровень продуктов азотистого обмена, электролитов рН крови также приходит к оптимальным цифрам.

Нежелательные последствия процедуры и прогнозы относительно лечения

Гемодиализ позволяет увеличить ожидаемую продолжительность жизни пациентов с тяжёлыми недугами на 20–30 лет. Несмотря на то что противники этого метода терапии говорят о большом количестве нежелательных последствий, положительные результаты статистики более достоверны. К побочным эффектам после и во время проведения процедуры относят:

• головные боли и головокружения;
• тошноту и рвоту;
• изжогу;
• усталость, разбитость, сонливость и слабость;
• потерю аппетита;
• неприятные ощущения в месте введения иглы;
• зуд и жжение кожных покровов;
• судороги — спонтанные сокращения мускулатуры тела и конечностей.

Осложнения гемодиализа встречаются довольно редко и напрямую связаны с нарушением техники проведения этого метода терапии, а также индивидуальными особенностями организма. Чаще всего возникают такие нежелательные последствия:

• формирование гнойно-септических осложнений (инфильтратов, абсцессов);
• образование гематом в месте введения иглы;
• флебит — воспаление венозных сосудов;
• снижение активности иммунной системы;
• потеря массы тела;
• возникновение воспалительных изменений полости рта (язвочек);
• нарушения сна.

Фотогалерея: осложнения процедуры

Гематома формируется при частой травматизации сосуда

Язвочки в полости рта возникают на фоне сниженного иммунитета

Флебит — воспаление венозной стенки

Гемодиализ и беременность

Во время ожидания ребёнка в теле женщины происходят некоторые гормональные перестройки. Они могут вызывать ухудшение общего состояния пациентки, в результате чего доктора принимают решение об увеличении кратности процедур гемодиализа. В связи с тем, что беременная матка сдавливает нижнюю полую вену, если женщина долгое время лежит на спине, длительность сеансов также может быть уменьшена до 2–3 часов.

Для коррекции анемического синдрома (малокровия) пациенткам необходимо принимать препараты железа.

Во время прохождения практики в родильном доме одного из крупных городов мне довелось участвовать в операции кесарева сечения у пациентки, которая находилась на гемодиализе. Женщина забеременела, ещё не зная о том, что у неё имеется начальная форма почечной недостаточности. По мере роста и развития плода состояние больной ухудшалось, в результате чего её поместили в специализированный стационар. Пациентка наотрез отказалась прерывать беременность, но соблюдала все назначения врача и посещала каждую процедуру гемодиализа. После того как плод достиг срока 37 недель, доктора приняли решение о проведении кесарева сечения, чтобы избежать острого отказа почек у больной. В результате хирургического вмешательства на свет появился совершенно здоровый и активный малыш, а женщина дальше продолжила лечение.

Главный вопрос: как долго живут на диализе?

С каждым годом процедура искусственной очистки совершенствуется. Еще 10 лет назад человек на гемодиализе мог прожить не более 5-7 лет без пересадки. Процедура не избавляет от болезни, но дает возможность жить, когда лечить заболевание невозможно, а другого варианта нет.

Современная медицина делает все, чтобы искусственная очистка не вызывала побочных эффектов, а приносила пациенту только пользу. С годами процедуры стали более комфортными, а 5 часов диализа теперь пациент может просто проспать. Как показывает статистика, люди на пожизненном диализе живут по 20 и даже 30 лет.

На сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что диализ — едва ли не единственный выход при тотальной почечной недостаточности. А сколько проживет с ним человек, зависит от него самого и его организма.

Питание пациентов, находящихся на гемодиализе

Диета — основополагающая часть терапии, которая позволяет снизить нагрузку на почки и защитить организм больного от воздействия токсинов. В период борьбы с различными недугами тело тратит бо́льшую часть энергии на регенерацию клеток и тканей, а также на восстановление запасов. Именно поэтому необходимо обеспечить пациентам сбалансированное питание, основываясь на их потребностях.

Употребление соли строго ограничено до 5 грамм в сутки, так как она обладает способностью задерживать воду в организме и вызывать отёки.

Какие продукты следует ввести в рацион:

• овощи, ягоды, фрукты, орехи;
• натуральные морсы и соки;
• зелень;
• крупы;
• нежирное мясо и рыбу;
• молоко, творог, кефир, ряженку.

Фотогалерея: полезная еда

Молоко содержит много кальция

Каши могут использоваться в качестве гарнира и основнго блюда

Овощи и фрукты богаты витаминами

От чего необходимо отказаться пациентам, находящимся на гемодиализе:

• морепродукты;
• чипсы, сухарики;
• фастфуд;
• полуфабрикаты;
• сладости;
• колбаса и сосиски;
• майонез и кетчуп.

Примерное меню питания для больных по дням недели:

1. Понедельник:
   завтрак: варёное яйцо пашот, тост из цельнозернового хлеба с небольшим количеством масла и козьим сыром;
2. обед: борщ на говяжьем бульоне и салат из квашеной капусты с минимальным количеством соли;
3. ужин: пюре с паровой куриной котлетой.
4. Вторник:
   завтрак: овсяная каша с добавлением чайной ложки мёда и ягод (свежих или замороженных);
5. обед: гороховый суп без копчёностей и несколько кусочков чёрного хлеба;
6. ужин: варёный минтай и гречневая каша.
7. Среда:
   завтрак: творог с добавлением фруктов (яблок, бананов);
8. обед: овощной салат, кабачковая икра, макароны с говяжьей котлетой;
9. ужин: куриные фрикадельки, пшённая каша.
10. Четверг:
    завтрак: мюсли в сочетании с нежирным йогуртом без добавок;
11. обед: постные щи, салат из огурцов и помидоров, заправленный сметаной;
12. ужин: говяжьи биточки в сливочном соусе и чечевица.
13. Пятница:
    завтрак: рисовая каша с бананом, изюмом или черносливом;
14. обед: уха, несколько кусочков цельнозернового хлеба или хлебцы;
15. ужин: рыбные котлеты из трески, перловка.
16. Суббота:
    завтрак: кукурузная каша с добавлением сливочного масла, бутерброд с бужениной;
17. обед: грибной крем-суп из шампиньонов с сухарикам, натёртая свёкла со сметаной;
18. ужин: тыквенная каша, куриные биточки.
19. Воскресенье:
    завтрак: омлет с сыром и свежей зеленью;
20. обед: постные щи с отварной говядиной, салат из рубленой капусты и тёртой морковки;
21. ужин: запечённые фаршированные мясной начинкой перцы.

Профилактика

Профилактика развития ОПН заключается в своевременном обращении за медицинской помощью при возникновении заболеваний почек, а также:

• в использовании лекарственных препаратов только под врачебным контролем из-за их возможной нефротоксичности (НПВС, антибиотики);
• в регулярном наблюдении у врача при известном заболевании почек или почечных сосудов;
• в проведении профилактического УЗИ почек новорождённым для выявления возможных аномалий развития почек и мочевыводящих путей.

Лекарственные препараты

Назначать любые препараты и добавки пациенту на гемодиализе может только врач. Чаще всего это витаминно-минеральные комплексы, направленные на поддержание состава крови и общего удовлетворительного состояния организма.

Пациентам следует тщательно контролировать биохимические показатели и принимать лекарства в назначенной врачом дозировке, чтоб избежать осложнений. Например, повышение содержания солей и витамина С в крови может привести к образованию камней в почках, изменения в калие-магниевом балансе – к нарушению в работе сердца.