Что такое дисметаболическая нефропатия у детей и взрослых, основные симптомы и методы лечения

Так, под дисметаболической нефропатией понимается ряд всевозможных нарушений в обменных процессах, влекущих за собой существенные изменения в структуре и функционировании почек.

Но не стоит бояться пугающей медицинской терминологии, обменная нефропатия поддается лечению при соблюдении определенных терапевтических мероприятий. Отсутствие адекватного лечения может напротив привести к достаточно тяжелым нефротическим состояниям.

Что такое дисметаболическая нефропатия и её виды

Дисметаболическая нефропатия представляет собой заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, при котором происходит скапливание солей щавелевой кислоты в моче, что постепенно может привести к образованию конкрементов. По-другому такой недуг называется оксалурией. Болезнь может быть первичной и вторичной. Последняя развивается вследствие избыточного поступления солей и кислот в организм. Первичное заболевание возникает при наследственной предрасположенности, нередко приводит к формированию смешанных камней и почечной недостаточности.

Дисметаболическая нефропатия чаще всего развивается при нарушении обмена кальция. Такая патология провоцируется большим поступлением щавелевой кислоты и фосфатов, которые в моче образуют кристаллы, имеющие способность накапливаться в лоханке почки с дальнейшим образованием конкремента.

Вторичная форма заболевания встречается чаще, чем первичная.

Классификация нефропатии обменного характера:

  1. Гипертоническая форма — возникает на фоне повышенного артериального давления, при котором отсутствует лечение. Опасный вид заболевания, приводящий к поражению сосудов и сморщиванию почки.
  2. Метаболическая — связана с нарушением метаболизма, бывает наследственной и приобретённой.
  3. Диабетическая — развивается в результате прогрессирующего сахарного диабета, поражает артерии, питающие почки.
  4. Нефропатия беременных — связана с большим отложением в почках уратов и оксалатов, при этом образуются смешанные виды конкрементов. Сопровождается отёками и повышением давления, возникает риск выкидыша.
  5. Токсическая — развивается под воздействием вредных веществ и ядовитых испарений, главные из которых уксусная кислота и медный купорос.
  6. Лекарственная — возникает на фоне длительного приёма сильнодействующих медикаментов: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, гормонов и т. д.
  7. Паранеопластическая — проявляется в виде реакции на новообразование, чаще злокачественного характера, которое может формироваться в разных органах и системах.
  8. Ишемическая — развивается при поражении сосудов почки атеросклеротическими бляшками, которые приводят к закупорке и нарушению кровообращения.
  9. Алкогольная — связана с приёмом спиртосодержащих напитков в течение длительного времени.
  10. Сосудистая — приводит к атрофии тканей почки на фоне поражения артерий, питающих орган.
  11. Подагрическая — развивается при нарушении синтеза мочевой кислоты, чаще всего такой формой недуга страдают мужчины.
  12. Миеломная — аномальные белковые соединения при наличии данной формы поражают эпителий почки, приводя к патологическим изменениям и нарушению функций органа.
  13. Мембранозная — происходит диффузное утолщение стенок сосудов, которые находятся в клубочках почек.
  14. Иммунная — развивается после гриппа, ОРВИ, острых кишечных инфекций.
  15. Калийпеническая — возникает при формировании опухоли надпочечника.

Причины дисметаболических нарушений:

  • аномалия развития почки;
  • внутриутробные нарушения, связанные с гипоксией плода;
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • недостаток витамина В;
  • избыточное потребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту (щавеля, мяса, бобовых и др.);
  • хронические заболевания почек;
  • избыток аскорбиновой кислоты в рационе.

Камни в почках часто образуются при дисметаболической нефропатии

Фосфатная нефропатия

На это заболевание приходится около 3% случаев нефропатии. Характеризуется повышением концентрации фосфатов в урине, которое вызвано сбоями в процессе образования, транспортировки и усвоения фосфора и кальция.

Причины и симптомы

Фосфатная нефропатия развивается в результате неправильного питания с высокой долей растительных продуктов и рыбы. Нарушение фосфатно-кальциевого обмена приводит к развитию рахита. К скоплению большого количества фосфора и кальция в организме приводят инфекционные заболевания почек и хронические болезни органов пищеварения. Некоторые эндокринные расстройства, такие, как сахарный диабет, также являются причиной фосфатной нефропатии.

Клиническая картина

Симптомы данного заболевания:

  • боли в суставах;
  • повышенный сахар в крови;
  • присутствие камней в жёлчном и мочевом пузыре;
  • боли в пояснице;
  • нарушения мочеиспускания;
  • повышение массы тела;
  • головная боль;
  • повышение давления или, напротив, его снижение;
  • недержание мочи;
  • кожный зуд;
  • мышечная слабость;
  • боли в животе;
  • повышенное газообразование.

Дисметаболическая нефропатия часто провоцирует возникновение пиелонефрита, который протекает длительно и с трудом поддаётся лечению.

Симптомы

Дисметаболические нефропатии, вне зависимости от вида, сопровождаются нарушением очистительной функции, уролитиазом и пиелонефритом. Для заболеваний почек свойственно расстройство мочеиспускания, которое сопровождается болями, резями и жжением в мочевыделительном канале, снижением объема мочи.

Объем мочи

При дисфункции почек нарушается работа сердечно-сосудистой системы, что проявляется повышением/снижением артериального давления, тахикардией. Со стороны пищеварительного тракта отмечается ухудшение аппетита, метеоризм, запоры.

Методы диагностики

Такое заболевание важно дифференцировать от хронического пиелонефрита, гидронефроза и нефросклероза. Методы диагностики, которые применяют в данном случае:

  1. УЗИ. Ультразвуковая диагностика позволяет выявить эхопризнаки диффузного изменения паренхимы почек, которые присутствуют при данном недуге. Дополнительно можно определить наличие конкрементов: их размер, форму и плотность.
  2. Анализ мочи. Применяется для обнаружения в урине кристаллов щавелевой кислоты, кальция и других соединений, которые провоцируют развитие мочекаменной болезни. Дополнительно определяется количество лейкоцитов и белка, которые указывают на патологический процесс в почках.
  3. МРТ. Магнитно-резонансная томография позволяет получить высокоинформативные снимки состояния почек. При этом можно уловить малейшие структурные изменения.

При наличии дисметаболических нарушений моча становится мутной, имеет характерный осадок.

Цистиновая нефропатия

Цистинурия развивается при нарушении процесса всасывания аминокислоты метионина и его чрезмерном скоплении в почках. Чаще является результатом наследственного заболевания – цистиноза. Также может быть следствием воспалительных процессов в почках. Цистин имеет свойство накапливаться и в других органах (печени, костном мозге, мышцах, крови и других). Клинические признаки схожи с уролитиазом и пиелонефритом.

Диагностика и лечение

Определить концентрацию цистина в моче можно с помощью биохимических лабораторных анализов урины и ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы.

В ходе лечения необходимо исключить на рекомендуемый врачом срок продукты с высоким содержанием метионина: яйца, творог, рыбу и мясо. Позднее допускается постепенное введение мясных продуктов. Важно пить много чистой воды и щелочных минеральных вод, в том числе и в вечернее время, что поможет снизить концентрацию цистина в моче.

Диагностика

С этой же целью назначается и пенициллинамин, дозировка которого постепенно увеличивается, а вместе с ним вводятся и витамины В6, Е и А для улучшения состояния мембран. Для контроля выполнения рекомендаций и их эффективности необходимо регулярно делать тесты на содержание цистина в лейкоцитах и цианиднитропруссидный.

При присоединении инфекции назначается курс антибактериальной терапии. При развитии осложнений из-за критической концентрации цистина в почках врачи прибегают к операции по пересадке органа. Но в большинстве случаев скопление цистина отмечается и в трансплантируемом органе.

Медикаментозное лечение

Для устранения последствий дисметаболических нарушений назначают следующие группы препаратов:

  1. Растворяющие камни: Аллопуринол, Блемарен и др. Такие препараты избавляют от конкрементов и песка, препятствуя образованию кристаллов оксалатов и выводя избыток мочевой кислоты.
  2. Витамины группы В. Улучшают состояние почек, нормализуют обмен веществ. Часто витамины группы В назначают в виде инъекций.
  3. Мочегонные: Фуросемид, Канефрон и др. Увеличивают диурез, способствуя выведению избытка щавелевой кислоты вместе с уриной.
  4. Противовоспалительные: Уролесан, Цистон и др. Устраняют болевой синдром, улучшают функционирование почек. Способствуют снижению интенсивности воспалительного процесса.

Диуретики при уже сформировавшихся конкрементах нужно принимать только по предписанию врача, иначе можно спровоцировать закупорку мочеиспускательного канала, что приведёт к сильным болям.

Медикаменты, которые применяют для лечения — галерея

Причины появления

Перед началом терапии, врачу надо точно выявить причину появления такого недуга. Он может быть вторичным или первичным. Во втором случае отклонения в работе органов могут быть наследственными. Такая патология встречается редко, но быстро начинает прогрессировать после появления.

анализ мочи

Вторичный тип можно встретить чаще. Развивается он под влиянием различных факторов. Основной из них – нарушение обмена кальция.

Предрасполагающие факторы:

  1. Малое количество витаминов в организме, которые нужны для его нормальной деятельности.
  2. Нехватка минералов или их избыток.
  3. Недостаточное количество жирных кислот, которые употребляются вместе с пищей.
  4. Злоупотребление продуктами, богатыми на пурины, белок.
  5. Проживание в неблагоприятных климатических условиях.
  6. Злоупотребление спиртным.
  7. Частое посещение бани.
  8. Потребление малого количества воды.
  9. Нахождение на солнце длительное время.
  10. Интоксикация после приема медикаментов.
  11. Заболевания ЖКТ.
  12. Онкология.
  13. Эндокринные патологии.

Диетическое питание

При дисметаболической нефропатии необходимо исключить из рациона:

  • клюкву;
  • мясо;
  • шпинат;
  • щавель;
  • бобовые;
  • какао;
  • свёклу;
  • морковь;
  • шоколад.

Для предотвращения различных заболеваний почек автор этих строк периодически употребляет свежие груши. Достаточно двух фруктов в день для того, чтобы снизить риск формирования конкрементов. Груши способствуют выведению оксалатов вместе с мочой. Не рекомендуется употреблять такие фрукты сразу же после еды, повышается газообразование и в животе возникает дискомфорт, в чём убедился автор на личном опыте. Лучше всего съедать грушу через час после основного приёма пищи.

Диета направлена на снижение поступления щавелевой кислоты. Поэтому дополнительно исключаются кислые сорта фруктов. Маринады, концентраты и различные полуфабрикаты под строгим запретом. Меню должно включать:

  • капусту;
  • картофель;
  • кисель;
  • курагу;
  • чернослив;
  • крупы;
  • морскую капусту;
  • хурму;
  • морскую рыбу.

Необходимо придерживаться питьевого режима. В сутки следует потреблять до 2 л чистой кипячёной воды.

Необходимо исключить все солёные и пряные продукты. Питаться следует не менее 4 раз в день небольшими порциями. Длительность диеты зависит от тяжести заболевания.

Что нужно включить в меню — галерея

Лечение нефропатий дисметаболического характера

Запущенная форма недуга, приводящая к хронической почечной недостаточности, нефрозам и нефритам, – редкость. В основном его течение происходит в легкой форме, поддающейся домашней терапии.

Можно выделить три главных составляющих, на которых должен основываться процесс выздоровления:

  • нормализация питания;
  • ведение здорового образа жизни;
  • достаточное потребление жидкости.

Кроме того, также используется медикаментозная терапия и другие терапевтические мероприятия (в зависимости от разновидности обменной нефропатии).

Режим питания и питьевой режим

Таким образом, дети и взрослые могут недополучать в среднем от полулитра до литра жидкости, что и может провоцировать в организме ряд нарушений обменного характера.

Прием большого количества воды помогает снизить концентрацию находящихся кристаллов солей в моче. При этом предпочтительнее принимать как можно больше жидкости перед отходом ко сну, чтобы увеличить ночной диурез.

В целом, чтобы приблизительно определить необходимый объем, нужно на 1 килограмм веса рассчитывать 50-70 миллилитров жидкости.

Кроме питьевого режима необходимо обратить пристальное внимание на режим питания и откорректировать список продуктов, употребляемых в пищу. Необходимо включать в рацион только те, в которых нет щавелевой кислоты. Диета способна существенно уменьшить нагрузку соли на почечные ткани.

Рекомендованный рацион при оксалатной нефропатии

Для больных оксалурией показана картофельно-капустная диета. Эти два продукта способствуют снижению оксалатной нагрузки на организм и почки в целом. Однако не рекомендуется употреблять их в пищу длительное время пациентам, страдающим гастритом или язвенной болезнью желудка. Картофель предпочтительнее есть в отварном или запеченном виде, к капусте же нет особых притязаний, подойдет любой сорт и способ приготовления.

Несмотря на то, что диета состоит всего лишь из 2-х ингредиентов, можно приготовить достаточно много разнообразных блюд:

Кроме капусты и картофеля также рекомендуется включить в рацион сухофрукты, такие как чернослив и курага, а также свежие груши.

Также примерно 2 раза в год курсами длительностью в месяц принимается минеральная вода по одной чайной ложке в сутки («Смирновская», «Славянская» и проч.).

Исключению из рациона подлежат: клюква, морковь, свекла, шпинат, наваристые бульоны, холодец, шоколад и его производные.

Диетическое питание при уратной нефропатии

При уратной нефропатии назначается диетический стол №6. Его задача – ограничить поступление в организм щавелевой и мочевой кислоты, а также исключить дальнейшее подщелачивание урины. Так, необходимо предотвратить поступление пуринов, которые в больших количествах содержатся в мясе, а также субпродуктах (печень, желудки, почки, сердце, мозги и т.д).

Кроме того, также запрещено употреблять в пищу:

  • любые наваристые бульоны (из мяса, рыбы, грибов);
  • жиры животного происхождения (сало, масло, маргарин);
  • хлебобулочные изделия и выпечку;
  • алкоголь и сладкое;
  • копчености, соленья, жареное;
  • продукты, богатые органическими кислотами (шпинат, щавель, смородина, зеленые яблоки и т.д.).

Разрешены к употреблению кисломолочные продукты (сметана, нежирный творог); некоторые овощи (кабачки, капуста, морковь, огурцы, перец, тыква и т.д.); некоторые ягоды (клубника, земляника, малина); овощные супы.

Из напитков разрешены отвары целебных трав (укропа, березы, брусники, клевера, хвоща и т.д.), а также слабогазированные и слабощелочные минеральные воды.

Особенности питания при фосфатурии

Диета при фосфатной нефропатии должна быть направлена на ограничение продуктов с богатым содержанием фосфора (печень, курица, шоколад, бобовые и т.д.). При ее лечении используют, как правило, диетический стол №14.

Кроме того, необходимо иметь в виду следующие особенности:

  • допустимая энергетическая ценность в сутки не должна быть выше 2000-2500 ккал;
  • употребление поваренной соли в сутки – в пределах 5 грамм;
  • содержание в пище жиров в сутки не должно превышать 100 грамм;
  • прием белков растительного и животного происхождения – не более 100 грамм в сутки;
  • простые и сложные углеводы – в количестве 400-500 грамм в сутки.

Список разрешенных продуктов:

  • все зеленые овощи (капуста белокочанная и брокколи, зеленый лук, огурцы и т.д);
  • ягоды и фрукты (груши, яблоки, гранат, малина, клубника, брусника и т.д.);
  • яичный белок;
  • масла растительного происхождения;
  • бобовые и зерновые;
  • нежирные сорта мяса и рыбы;
  • сладости природного происхождения (мед, сухофрукты, зефир, пастила и т.д.);
  • минеральная вода с повышенной кислотностью (например, «Нарзан») и другие напитки (морсы, компоты, киселя, чаи, отвары).

Диета при цистинозе

Диетическое питание при цистинурии и цистинозе сводится к тому, что из рациона необходимо исключить продукты с серосодержащими кислотами, в частности метионином. Эта аминокислота содержится в избытке в мясе, твороге, яйцах, рыбе, твердых сырах, грибах и других продуктах.

Другая белковая пища разрешена к употреблению, однако ее следует принимать исключительно утром. Это связано с тем, что накопление цистина в организме, как правило, происходит во второй половине дня. В качестве обеда и ужина подойдет более легкая пища в виде фруктов, овощей и круп.

Однако не рекомендуется соблюдать данную диету длительный промежуток времени (больше месяца), поскольку организм, в особенности детский, нуждается в росте.

Так, рацион питания к моменту завершения диеты постепенно расширяется до привычного, исключение составляют сыры, рыба, яйца, творог.

Медикаментозная терапия

Лечение лекарственными препаратами назначается исходя из степени развития патологии, а также ее разновидности, как и в случае с питанием.

  1. При оксалатной нефропатии показаны препараты, обладающие антиоксидантным и мембранотропным эффектом (витамины А, Е, В6 и другие).
    Кроме того, могут также назначаться мембраностабилизирующие препараты, такие как «Ксидифон», «Димефосфон», «Цистон» (особенно если ярко-выражена кристаллурия), «Аспаркам», «Панангин». Не менее эффективна в борьбе с оксалатами и «Окись магния».
  2. При уратной форме назначают препараты, снижающие выработку мочевой кислоты («Никотинамид», «Аллопуринол», «Фитолизин», «Цистон», «Цистенал», «Этамид» и т.д.), а также средства, регулирующие уровень кислотности («Уралит-У», «Солимок», «Блемарен» и прочие).
  3. Для лечения фосфатурии назначаются препараты, подкисляющие урину. Среди них можно выделить «Цистенал» и «Метионин», также широко распространена «Аскорбиновая кислота».
  4. Чтобы подщелачивать урину при цистинозе, рекомендуется применять «Блемарен», гидрокарбонат натрия в виде раствора, а также цитратные смеси. Чтобы предупредить чрезмерную кристаллизацию и растворить цистин, назначается «Пеницилламин». Кроме того, чтобы стабилизировать работу почечных канальцев, назначаются витаминные комплексы, с содержанием витаминов А и Е.

Медикаментозное лечение с назначением дозировок препаратов должно осуществляться строго по предписанию врача, самолечение может быть очень опасным.

Народные методы

Лечение народными средствами можно рассматривать только в качестве вспомогательной терапии, которая не заменяет основную, и только после консультации с лечащим врачом.

Всевозможные травяные сборы достаточно эффективны в борьбе с обменными нефропатиями. Однако, чтобы не возникало привыкания, состав трав необходимо менять раз в две недели.

Длительность приема лекарственных средств назначается индивидуально с небольшими перерывами между курсами.

Вот лишь некоторые наиболее распространенные рецепты:

  1. Сухой неошелушенный овес в количестве 200 грамм залить двумя литрами воды, кипятить на медленном огне, пока жидкость не выпарится примерно в половину. Далее готовый отвар необходимо процедить и хранить в холодном месте. Принимать 2 раза в день, постепенно увеличивая дозировку с одной трети до целого стакана.
  2. Столовую ложку с горкой пшеничных отрубей залить двумя стаканами воды и вскипятить, оставить томиться на огне в течение получаса. Процедить, остудить, принимать по столовой ложке 3-4 раза в сутки. При желании в готовый отвар можно добавить мед по вкусу.
  3. 50 грамм черной смородины в свежем или засушенном виде залить двумя стаканами воды, вскипятить, настаивать в течение часа. При уратурии можно также добавить в отвар листья смородины. Выпивать приготовленный настой желательно сразу же.

Кроме настоев лекарственных трав также рекомендуется употреблять в пищу арбузы в большом количестве, они обладают прекрасным мочегонным эффектом, хорошо промывая почки.

Лечебная физкультура в качестве поддерживающей терапии

Для улучшения работы почек при дисметаболической нефропатии назначают лечебную физкультуру. Её можно выполнять в домашних условиях. Однако необходимо соблюдать осторожность. Движения не должны быть резкими. Эффективный комплекс:

  1. Встать прямо и шагать на месте, при этом поднимая бёдра как можно выше. Выполнять в течение минуты.
  2. Из положения стоя тянуться руками вверх, кисти сцеплены в замок, спина прямая. Задержаться на минуту и отдохнуть.
  3. Из положения стоя наклоняться вниз, тянуться руками к носкам, затем возвращаясь в исходное положение. Всего 5–10 повторов.
  4. Встать прямо и поворачивать верхнюю часть корпус влево и вправо. Бёдра при этом не должны двигаться. Выполнять в течение 30–60 секунд.
  5. Встать прямо, кисти на поясе. Потянуться правой рукой, выпрямляя её и прижимая к уху. Левый бок при этом сгибается, а правый растягивается. Нижняя часть корпуса неподвижна. Всего по 5–7 раз в каждую сторону.

Упражнения для почек лучше выполнять с утра

ЛФК следует выполнять ежедневно курсом не менее месяца. Чтобы добиться лучшего результата, повторять комплекс следует 2 раза в сутки.

Часто задаваемые вопросы

Излечимы ли НМО?

НМО часто обусловлено наследственными нарушениями обмена, что требует постоянного соблюдения как минимум диетических рекомендаций.

Из-за чего возникает заболевание?

НМО может быть связано с наследственной предрасположенностью, а также с заболеваниями внутренних органов (желудочно-кишечные проблемы, заболевания крови и пр.), применением определенных групп лекарственных препаратов (мочегонные средства, цитостатики и пр.).

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Само НМО в почках требует наблюдения весь период беременности с соблюдением диетических рекомендаций.

При развитии МКБ, пиелонефрита и их осложнений в виде ХПН, возможность беременности и ее сохранения зависит от обострения процесса и стадии осложнений и решается в каждом конкретном случае.

Может ли заболевание почек проявляться снижением потенции?

Непосредственно НМО конечно не влияет на потенцию, но в случае развития осложнений МКБ, воспаления почек или развития ХПН снижение потенции может появиться как реакция на хроническое заболевание.

Прогноз и последствия

При своевременном подходе к лечению и соблюдении всех предписаний врача прогноз благоприятный. Однако если пренебречь терапией, то могут возникнуть тяжёлые осложнения, которые чреваты развитием почечной недостаточности, а также атрофией тканей органа. Дополнительные последствия:

  • тяжёлое течение пиелонефрита;
  • некроз почки;
  • закупорка мочеточника камнем.

Самым опасным осложнением является формирование цистиновых камней на фоне дисметаболической нефропатии у детей. Такое патологическое состояние может привести к отторжению почки, так как данный вид конкрементов с трудом поддаётся дроблению.

Рекомендации

Для профилактики развития заболевания, а так же рецидива, необходимо придерживаться правильного, сбалансированного и регулярного питания – избегать острой пищи, маринадов и пр. В период обострения пациентам рекомендуется щадящая диета, соответствующая требованиям биохимического вида нефропатии (оксалатная, уратная и пр.).

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача нефролога или уролога для необходимой коррекции медикаментозной терапии и пищевых рекомендаций.

Пациенты, длительно страдающие НМО в почках, относятся к группе повышенного риска по МКБ. Поэтому в период ремиссии им необходимо ежегодно проходить по назначению врача контрольные обследования (общий анализ мочи, биохимия мочи, УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря) мочевыводящей системы.

Профилактика

В качестве профилактики возникновения данного недуга рекомендуется соблюдать следующие правила:

  1. Раз в год производить УЗИ почек и посещать уролога.
  2. Пить достаточное количество жидкости.
  3. Своевременно устранять заболевания ЖКТ.
  4. Не злоупотреблять продуктами, содержащими щавелевую кислоту.
  5. Пить достаточное количество чистой воды.
  6. Вести активный образ жизни.
  7. Следить за показателями артериального давления и уровнем сахара в крови.

Чтобы предотвратить заболевания почек, необходимо в летний период употреблять больше арбузов, оказывающих мочегонное действие.

Режим и количество потребляемой жидкости

Как ни странно, но самым эффективным и универсальным средством при лечении обменных нарушений функционирования почек является вода. Именно она способствует снижению концентрации растворенных в моче солей.

В зависимости от степени патологических изменений почек и индивидуальных физиологических характеристик пациента лечащий врач назначает как общее суточное количество необходимой жидкости, так и режим (то есть расписание) ее потребления. В любом случае рекомендованный объем воды будет значительно больше, чем для здорового человека.

Для некоторых разновидностей нефропатии врачи могут рекомендовать курсовой прием лечебных минеральных вод (например, при оксалатной – «Славяновскую» или «Смирновскую»).

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 4 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: