ОСГН — циклическое иммунокомплексное заболевание почек, характеризующееся при типичном течении острым нефритическим синдромом (отек, гематурия, артериальная гипертензия
с или без олигурии)
. По нашим данным отек наблюдается у 81,1 % больных, макрогематурия — 91,0%, артериальная гипертензия
— 54,5%, олигурия — в 7,1% случаев. В год заболевают 4-12 на 10 000 детей. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек (чаще в дошкольном и младшем школьном возрасте). У детей до 2 лет ОСГН развивается очень редко.
Этиология
Обычно началу болезни за 1-3 нед предшествует стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины
, кожных поражений — импетиго-пиодермии.
При этом установлено, что ОСГН развивается после стрептококковых инфекционных заболеваний. В XIX веке была установлена взаимосвязь между скарлатиной и нефритом, который развивался в период выздоровления от этой инфекции, а в XX веке определена роль гемолитического стрептококка в природе острого гломерулонефрита. ОСГН развивается после заболеваний, вызванных «нефритогенными» штаммами р-гемолитического стрептококка группы А, имеющих М 47, 49, 55, 2, 60 и 57 антигены, а при поражении кожи — 1, 2, 3, 4, 25, 49 и 12. Считают, что если вспышка стрептококковой А-инфекции в детском коллективе вызвана нефритогенными штаммами, то нефритом заболевают 3-15% инфицированных детей, однако среди окружающих ребенка (заболевшего ОСГН) детей и взрослых примерно у 50 % обнаруживают изменения в моче, то есть они, вероятно, переносят торпидный (малосимптомный, бессимптомный) нефрит. Среди детей, переболевших скарлатиной, у 1 % развивается ОСГН при лечении в стационаре и у 3-5% детей, лечившихся дома.
Допускают, что охлаждение, респираторная вирусная инфекция у ребенка с хроническим тонзиллитом или носительством кожного нефритогенного стрептококка А могут привести к активации инфекции и обусловить возникновение ОСГН.
Развитие постстрептококковой формы
После контакта нашего организма со штаммом стрептококка, иммунной системой начинают рефлекторно синтезироваться специфические антитела, которые впоследствии вступают в контакт с антигенами микроба и образуют систему комплемента, вызывающую характерную острую постстрептококковую форму гломерулонефрита.
Интересно знать, что антигены стрептококка взаимодействуют с такими же антигенами клубочков (гломерул) почек и ранее синтезированные нашим организмом антитела вступают в реакцию с собственными антигенами, то есть появляется так называемая ауто агрессия иммунной системы против самой себя. Благодаря такому эффекту возникает тотальное повреждение всех микроскопических структур почки, включая гломерулы.
Когда организм начинает «убивать» собственные ткани почки, в последствие чего они отмирают, то обратно включается система синтеза антител, но только еще и с участием почек. В результате получается так называемый «порочный круг».
В дальнейшем, даже после стихания аутоиммунного процесса, он может включаться обратно, как реакция на воздействие агрессивных факторов внешней среды. Как пример, переохлаждение, интоксикация чем-либо или развитие какого-либо инфекционных заболеваний. Указанные выше комплементы быстро фиксируются к стенкам сосудов клубочков, разрушая их при этом. И снова возникает процесс, направленный на борьбу самим с собой.
Патогенез
Ведущим иммунопатологическим механизмом при ОСГН в настоящее время считают образование либо в крови, либо в почках иммунных комплексов, где антигеном является обычно эндострептолизин нефритогенных стрептококков А. На ранних этапах болезни в сыворотке крови можно обнаружить повышенный уровень иммунных комплексов и низкий уровень СЗ комплемента (при нормальных уровнях С1, С2, С4). Типичным также является и подъем в крови титра антител
к стрептолизину-0 (О-ан-тистрептолизины), никотинамидадениннуклеотидазе (aHTH-NADa3a) или дезоксирибонуклеазе В (анти-DNasa В) стрептококков. Плотные отложения упомянутых иммунных комплексов находят под эндотелием капилляров клубочков (при биопсии и просмотре материала под электронным микроскопом). Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотаксической активностью, привлекает в очаг поражения нейтрофилы. Освободившиеся из лизосом полинуклеоляров энзимы повреждают эндотелиальный покров базальной мембраны клубочка, что приводит к разрывам ее, появлению в пространстве Боумена белков плазмы,
эритроцитов
, фрагментов мембраны. Активированный комплемент способствует также активации факторов Хагемана, агрегации тромбоцитов. Наконец, в капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина. Полинуклеоляры, обладая фибринолитической активностью, разрушают фибрин, но все же при тяжелом течении ОГСН депозиты фибрина закономерно находят в сосудах почек.
При пункционной биопсии почек у больных ОСГН обнаруживают поражение 80-100% клубочков: увеличение в размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиального матрикса, обилие нейтрофильных лейкоцитов и небольшое количество Т-лимфоцитов
, сужение просвета капилляров клубочков. Вдоль базальных мембран капилляров клубочков и в мезангии находят гранулярные комковатые депозиты, состоящие из СЗ-комплемента и иммуноглобулина G. Для ОСГН характерна картина эндокапиллярного пролиферативного ГН. У трети больных находят тубулоинтерстициальный компонент.
Упомянутые депозиты выявляют в течение первых 4-6 нед, а затем частота их обнаружения снижается, и при гладком течении болезни через 1-2,5 мес их уже не находят, хотя некоторое увеличение числа мезангиальных клеток и толщины мезангиального матрикса может сохраняться в течение нескольких лет. У некоторых больных могут быть найдены сформировавшиеся полулуния из-за разрыва клубочков, но их процент от общего числа клубочков небольшой.
Происхождение
Описанный выше вид постстрептококкового гломерулонефрита часто возникает по причине попадания в организм стрептококков, относящихся к группе А. В дальнейшем организмом начинают активно вырабатываться антитела, вступающие во взаимосвязь с антигенами. Такие виды патологических процессов ведут к появлению специфических иммунных комплексов, воздействующих на паренхиматозные ткани почек, приводя к дальнейшему их повреждению и нарушению структуры почечных единиц – нефронов.
Схема развития ОПСГ из ангины и импетиго
Изначально инфекция развивается в виде иммунокомплексной патологии, но потом начинает принимать форму аутоантительной болезни. На этом этапе начинает развиваться аллергия. Больным необходимо помнить, что этот вид инфекционного заболевания имеет свойство регрессировать. Поэтому необходимо постоянное наблюдение у специалиста и контроль за протеканием инфекционных процессов в организме. Кроме того, нужно организовать правильную профилактиу.
Клиническая картина
В типичных случаях ОПСГН развивается через 1-2 нед после стрептококковых заболеваний носоглотки и 3-6 нед после поражения кожи и складывается из двух групп симптомов — экстраренальных и ренальных.
Обычно в клинике доминируют экстрареналъные симптомы, недомогание, плохой аппетит, вялость, тошнота; ребенок бледнеет, у него появляется умеренный отечный синдром (пастозность, небольшие отеки утром, преимущественно на лице, вечером на голенях, в области лодыжек). Резко выраженные отеки в начале ОСГН бывают редко. Иногда отмечают повышение температуры тела до субфебрильной
, умеренное увеличение печени. Для большинства больных характерен гипертензионный синдром: головная боль, изменения сердечно-сосудистой системы, заключающиеся в тахикардии, систолическом шуме на верхушке, тошноте, иногда рвоте, а при обследовании — в разной степени выраженности повышении артериального давления, изменении сосудов глазного дна.
Вместе с тем, у части больных в начале болезни отмечают брадикардию, приглушение тонов сердца. Степень гипертензии обычно небольшая, и чаще она нестойкая. Бледность лица в сочетании с его отечностью, набуханием шейных вен создает у части больных специфический вид лица — facies nephritica.
Ренальные симптомы в начале ОСГН следующие: олигурия, изменение цвета мочи (покраснение) или гематурия лишь при анализе мочи, боли в области поясницы (из-за растяжения капсулы почек) или недифференцированные боли в животе, азотемия.
Не всегда у больного имеются все названные симптомокомплексы, и более того, за последнее время развернутая картина болезни встречается реже, чем раньше. У детей дошкольного и младшего школьного возраста гипертензия
встречается реже, а азотемия — чаще, чем у старших школьников. У последней группы детей гипертензия держится дольше. Иногда изменения в моче появляются позже, чем отечный и гипертензионный синдром. В отличие от взрослых, у детей при ОСГН реже бывает эклампсия, острая
сердечная недостаточность
, ОПН.
Мочевой синдром (олигурия, протеинурия
, гематурия, цилиндрурия).
Олигурия (уменьшение диуреза < 0,5 мл/кг/ч или менее 300 мл/м2 в сутки) возникает при гломерулонефрите вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов. Кроме того, внутрисосудистые тромбы, отечность сосудистого эндотелия и подоцитов, выраженная пролиферация эндотелия и мезангиума приводят к снижению фильтрации и в функционирующих клубочках. Следствием этого является задержка в кровяном русле жидкости (гиперволемия) и далее гиперальдостеронизм, уменьшение натрийурии. Определенную роль в патогенезе олигурии играет и повышение обратной дистальной реабсорбции воды, то есть развитие «антидиуреза» из-за повышенной секреции АДГ. Относительная плотность мочи высока (выше 1,030). Олигурия — один из симптомов тяжелого гломеруло-
нефрита с обширным воспалением и пролиферацией, прорывом клубочка в пространство Боумена, с формированием полулуний.
Протеинурия — постоянный симптом ОСГН. У большинства больных уровень белка в моче не превышает 1 г/л, то есть суточное выделение белка с мочой менее 1 г. Выраженную протеинурию
отмечают недолго — от нескольких дней до 2 нед. Причина протеинурии — повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения в клубочках, снижение реабсорбции белка. Приблизительно 5-10% пациентов имеют протеинурию, характерную для нефротического синдрома (более 40 мг/м2 сутки). Обычно протеинурия исчезает через 6 мес. У 15% больных она наблюдается до 3 лет, ау2% — до 10 лет, но эту группу рекомендуется перевести в разряд больных с хроническим гломерулонефритом. Пациент с протеинурией нефротического диапазона в острой стадии болезни или длительной выраженной протеинурией имеет худший прогноз, что объясняется прогрессированием процесса.
Гематурия при ОСГН бывает в 100% случаев. При воспалительном процессе в почке проницаемость стенок капилляров клубочков повышается, нарушается их целостность. Эритроциты
в связи с этим per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, окутывающие клубочки, далее проходят по канальцам и попадают в окончательную мочу. По интенсивности гематурия может быть различной. В 70-80% случаев бывает макрогематурия (моча цвета крепкого чая, кофе, колы), иногда может быть микрогематурия (
эритроциты
видны только при микроскопировании мочевого осадка). У большинства детей макрогематурия проходит на 5-7-й день заболевания, но у некоторых пациентов она может продолжаться до 3 нед. Микрогематурия обычно наблюдается 3-6 мес, но у ряда пациентов до 18 мес, когда отсутствуют какие-либо другие проявления заболевания. Лейкоцитурию при ОСГН обнаруживают примерно у 50% больных, несмотря на стерильные посевы мочи. Как правило, лейкоцитурия держится недолго — 1-2 нед. Она обусловлена поражением интерстиция. Тип лейко-цитурии мононуклеарный, реже смешанный.
Цилиндрурия появляется потому, что белок воспалительного экссудата при кислой реакции мочи может свернуться в почечных канальцах, принимая их форму, — так образуются гиалиновые цилиндры. На них могут наслаиваться остатки эритроцитов, ядра лейкоцитов, спущенный эпителий и тогда, кроме гиалиновых цилиндров, появляются зернистые (эритроцитарные, лейкоцитарные, эпителиальные). Если гиалиновые цилиндры могут встречаться и в моче здоровых детей, то наличие эритроцитарных цилиндров — признак нефрита, а зернистых — показатель тяжести поражения почек. Эритроцитарные цилиндры лучше обнаруживают в утренней порции свежевыпущенной мочи, исследованной сразу после мочеиспускания.
Гипертензия (с равномерным повышением и максимального, и минимального давления) у детей при ОСГН бывает в 60-70% случаев, она различна по длительности и степени выраженности. Повышение диастолического до 75-85 мм рт. ст. может быть единственным проявлением артериальной гипертензии.
Нормализация артериального давления наблюдается на 2-14-й день у 35,5% больных, и только у 7,1 % оно остается повышенным на 18-й день болезни, что совпадает с восстановлением скорости клубочковой фильтрации, схождением отеков и нормализацией объема циркулирующей крови. Гипертензия возникает в связи с увеличением объема циркулирующей крови в остром периоде нефрита, так как уменьшается величина клубочковой фильтрации и жидкость задерживается в кровяном русле. Гипертензию связывают и с задержкой натрия в организме. На ранних этапах ОСГН наблюдается подавление ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы.
Однако, если развивается васкулит сосудов почек и объем крови, поступающей в клубочки, уменьшается, то количество синтезируемого ренина начинает увеличиваться. Он взаимодействует с белком крови (ангиотензиногеном), в результате чего образуется ангиотензин I, а затем под воздействием ферментов плазмы появляется ангиотензин II, обладающий свойствами повышать кровяное давление, как непосредственно вызывая спазм гладких мышц сосудов, так и путем повышения секреции альдостерона надпочечниками.
В генезе гипертензии имеет значение активация кининовой системы при нефрите, а также низкий синтез почками депрессорных простагландинов (Е2, I). Вероятность развития гипертензии в 3 раза больше у детей, имеющих родственников с гипертензией. Обычно гипертензия при ОСГН незначительная и кратковременная, то есть не связана с активацией ре-нин-ангиотезин-альдостероновой системы.
У детей с тяжелой и длительной гипертензией отмечают ряд изменений при осмотре глазного дна: сужение вен в месте перекреста, утолщение стенок артерий, сужение артерий, гиперемию и отек соска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния.
Обширные и стойкие изменения сетчатки для ОСГН нехарактерны. Гипертензионная энцефалопатия наблюдается у 5-10% пациентов.
Отеки. В патогенезе отеков у больных ОСГН имеют значение 4 фактора:
1. Повышение гидродинамического давления вследствие:
а) увеличения объема циркулирующей крови;
б) артериальной гипертензии.
2. Уменьшение коллоидно-осмотического давления крови, связанного:
а) с тем, что при гиперволемии одновременно развивается гидремия;
б) с диспротеинемией (сдвиг отношения альбумины/глобулины крови в сторону глобулинов);
в) с дисэлектролитемией.
3. Повышение проницаемости капилляров, которое объясняют наличием у больных значительного повышения гиалуронидазной активности крови и «диффузным капилляритом».
4. Увеличение реабсорбции воды и уменьшение экскреции натрия с мочой (в начале острого нефрита суточное выделение натрия с мочой в 3-6 раз ниже, чем экскреция натрия с мочой у здоровых детей).
Видимые отеки появляются при остром увеличении массы тела на 10%. Отеки при ОСГН нарастают к утру. Значит, больных нефритом необходимо регулярно взвешивать.
До клинически диагностируемых нарушений обмена электролитов у детей при ОСГН дело, как правило, не доходит. В олигурическую стадию острой почечной недостаточности (ОПН) наблюдается выход калия из клеток, снижение экскреции калия, магния, хлоридов с мочой, поэтому в крови у больных отмечают гиперкалиемию, гипермагниемию, гиперхлоремический ацидоз. Ацидоз резко усиливает проявления гиперкалиемии. В то же время, в полиурическую стадию ОПН у больных имеется тенденция к гипока-лиемии, гипомагниемии
Повышение содержания в крови азотистых шлаков (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и понижение показателей функциональных почечных проб на очищение по креатинину является следствием нарушения клубочковой фильтрации.
Вялость, головные боли, тошнота, повышение сухожильных рефлексов, бессонницу можно объяснить интоксикацией, отечностью, спазмами сосудов мозга. Интоксикация происходит в связи с развитием ацидоза и накоплением в крови токсических продуктов обмена — таких как индол, скатол и т. д. Нужно также иметь в виду, что клетки ЦНС очень чувствительны к изменениям водно-солевого состава, КОС, поэтому симптомы со стороны нервной системы (особенно в олигурический период) могут возникнуть вследствие ацидоза, существенных нарушений объема жидкости в организме. В частности, при быстро наступающей гипергидратации клеток могут возникнуть беспокойство и судороги
.
Нарушения сердечно-сосудистой системы (у взрослых это бывает в 100% случаев, у детей клинически диагностируют только в 20-40%). При этом могут увеличиться размеры сердца, появляется систолический шум, приглушение тонов сердца, брадикардия. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены задержкой натрия и воды, ацидозом, гипертензией, а у части больных — непосредственным поражением сердечной мышцы, ги-перкалиемией. Брадикардию, выявляемую уже в первые дни болезни, объясняют раздражением барорецепторов каротидного синуса при повышении артериального давления. В остром периоде может быть увеличенной и болезненной печень, что связано с ее венозным полнокровием и отеком.
Анемия и гипоалъбуминемия в большей степени являются результатом гиперволемии. У пациентов без олигурии показатели уровней эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, как правило, не изменены.
Эпидемиология острого гломерулонефрита у детей
Заболеваемость постстрептококковым гломерулонефритом составляет в среднем 32,4 случая на 100 000 детей. Большинство случаев спорадические, эпидемические вспышки возникают редко. Зимой и весной возникновение постстрептококкового гломерулонефрита ассоциируется с ОРВИ, летом и осенью — с пиодермией. В последние десятилетия в развитых странах отмечается снижение частоты гломерулонефритов до 10-15% всех гломерулонефритов, что связано с улучшением социально-экономических условий. В развивающихся странах постстрептококковый гломерулонефрит — причина 40-70% всех гломерулонефритов. Пик заболеваемости приходится на дошкольный и младший школьный возраст (5-9 лет), менее 5% детей переносят гломерулонефрит до 2-летнего возраста. Постстрептококковый гломерулонефрит в 2 раза чаще бывает у мальчиков. В последние годы в России увеличилась заболеваемость острым постстрептококковым гломерулонефритом, что связано с увеличением частоты стрептококковой инфекции у детей из-за появления устойчивых штаммов к основным антибактериальным препаратам, используемым в клинической практике.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Течение
Течение ОСГН может быть многообразным. Иногда он начинается бурно, но олигурический период держится 3-7 дней, потом количество мочи увеличивается, снижается артериальное давление, постепенно уменьшаются отеки. Острый период такой типичной формы ОСГН продолжается всего 2-3 нед и далее столько же длится период обратного развития. Низкий титр СЗ-комплемента возвращается к норме через 2-6 нед.
В настоящее время нередко отмечают другое — малосимптомное течение болезни, когда может отмечаться изолированный или сочетающийся с отечным, гипертензионным мочевой синдром. Общее состояние детей не нарушено, а изменения в моче выявляют при плановом обследовании после ангины
,
скарлатины
. В этих случаях диагноз острого гломерулонефри-та устанавливают лишь после исключения интерстициального нефрита, наследственной патологии почек, то есть при динамическом наблюдении за больным. Такое вялое течение может быть и первым проявлением хронического нефрита.
Осложнениями нефрита являются: анурия (острая почечная недостаточность), эклампсия и сердечная недостаточность
.
Анурия — диурез менее 10% нормального (ОПН см. ниже).
При эклампсии (ангиоспастическая, гипертоническая энцефалопатия) у ребенка с отеками появляются мучительная головная боль преимущественно в затылке, тошнота, иногда рвота, нарушается зрение (туман перед глазами), повышается артериальное давление. Возникают тонические сокращения мышц лица, потом присоединяются клонические судороги
. Зрачки расширяются, на свет не реагируют, утрачивается сознание. Бледность кожных покровов, отмечающаяся при почечных заболеваниях, сменяется цианозом. Дыхание становится хрипящим, прерывистым из-за судорожного сокращения дыхательных мыщц. Приступ эклампсии может продолжаться от 1 до 10 мин и повторяться до десятка раз в сутки. Уровень мочевины в этих случаях может быть нормальным. Патогенез этого ослож-
нения связывают с появлением спазмов сосудов головного мозга, отеком его с повышением внутричерепного давления и внутриклеточной гипергидратацией, гипертензией.
Третий вид осложнений ОСГН — острая сердечно-сосудистая недостаточность — у детей встречается очень редко (менее 5% случаев).
Прогноз
Прогноз зависит от общего состояния пациента. Как правило, он положителен в отношении детей, но менее благоприятен для пожилых людей, особенно при наличии одной или более сопутствующих патологий почек.
У них часто наблюдаются симптомы почечной недостаточности, снижение клубочковой фильтрации, которые приводят к тяжелым последствиям.
Существуют определенные разногласия по поводу долгосрочного прогноза для детей до 3 лет, которые перенесли постстрептококковый гломерулонефрит. Согласно различным исследованиям, изменения в составе мочи сохраняются у них длительное время.
Поэтому их относят к группе риска развития хронического заболевания.
Диагноз
У больного с поражением почек необходимо провести следующий комплекс обследования:
1) анализы мочи
;
2) проба Зимницкого;
3) ежедневное определение диуреза и количества выпитой жидкости в период олигурии и полиурии
;
4) посев мочи;
5) ежедневное измерение артериального давления;
6) клинический анализ крови и гематокритный показатель;
7) определение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина, общего белка и белковых фракций, коагулограммы (время свертывания венозной крови, время рекальцификации, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбина, фибринолитическая активность, желательно также исследование продуктов деградации фибрина и фибриногена, фибрин-мономеров, тромбинового и парциального тромбопластинового времени);
определение титра комплемента и антистрептококковых антител
в сыворотке крови;
9) осмотр глазного дна;
10)ЭКГ;
11 Определение клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина (проба Реберга);
12)ультразвуковое исследование почек.
Показаниями для проведения биопсии почек и дифференциального диагноза с другими видами гломерулопатии являются: атипичное или тяжелое течение острого гломерулонефрита. В период восстановления биопсию рекомендуют проводить при отсутствии: нормализации показателя клубочковой фильтрации на 4-й неделе болезни, микрогематурии после 18 мес и протеинурии более 6 мес после острого проявления болезни. Конечно, показания для биопсии формулируют после совета с нефрологом, который и проводит ее.
Симптомы заболевания
Первые признаки заболевания появляются через 10-14 суток после фарингита или через 14-28 суток после появления кожной инфекции.
Симптомы постстрептококкового гломерулонефрита включают в себя:
- Возникновение гематурии: моча становится темной или красновато-коричневого цвета.
- Множественные отеки: накопление жидкости в тканях вызывает отечность вокруг глаз и лодыжек.
- Возникновение олигурии: уменьшение количества мочи и редкие походы в туалет.
- Постоянное чувство усталости: возникает в результате снижения уровня железа в крови.
- Возникновение гипертонии: периодическое или постоянное повышенное кровяное давление.
У некоторых пациентов заболевание может протекать бессимптомно.
Дифференциальный диагноз
Острые нестрептококковые инфекционные гломерулонефриты (ОНСГН) практически всегда вторичные, то есть являются проявлением системной инфекции. Типичными представителями этой группы могут быть ГН при гепатитах В и С, подостром бактериальном эндокардите, «шунтовый» (вентрикулоартериальные, вентрикулоперитонеальные, катетеры при гидроцефалии
, артериовенозные шунты, заменители сосудов и др), а также ГН при хронических гнойных очагах в организме (остеомиелит, синусит и др.). Помимо острого эмболического нефрита (очаговый нефрит Лелейна — эндокапиллярный ГН — гнойное воспаление внутри капилляров клубочка), может быть и мембранозно-пролиферативный ГН, и даже экстракапиллярный ГН с «полулуниями». Возбудителями обычно являются различные стафилококки и другие гноеродные микробы, пневмококки,
иерсинии
, листерия.
В клинической картине, с одной стороны, могут быть достаточно яркими признаки инфекционного токсикоза
(
лихорадка
разных типов, симптомы
интоксикации
— утомляемость, отсутствие аппетита и др., гепатоспле-номегалия, лимфадениты, «инфекционная картина крови» — анемия, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость и др.), с другой — признаки
острого нефрита с типичными для ОСГН экстраренальными и ренальными симптомами, но, как правило, протеинурия на величинах, характерных для нефротического синдрома, сохраняется длительно. Тщательный анализ анамнеза и клинической картины, систематические бактериологические обследования мочи и крови позволяют поставить правильный диагноз. В лечении больных с ОНСГН важнейшее место занимает длительная (несколько недель или месяцев) антибактериальная терапия.
ОСГН дифференцируют с заболеваниями почек различной природы, протекающих с нефритическим синдромом, изолированной гематурией и/или протеинурией.
IgA-нефропатия (болезнь Берже) — у 10% больных может протекать с нефритическим синдромом. Типичное проявление — макрогематурия, но между инфекционным заболеванием и началом нефрита проходит всего 1-2 дня или он, в отличие от ОСГН, при котором это период составляет 1 -3 нед, развертывается на фоне респираторной инфекции (чаще всего фарингита).
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
— хроническое заболевание, которое у 20 % пациентов может проявляться острым нефритическим синдромом с гипокомплементемией. Диагноз мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита ставят по данным биопсии почки.
Волчаночный нефрит часто протекает бессимптомно. По этой причине у больных вторичным волчаночным нефритом рекомендуют контролировать анализы мочи
на предмет гематурии, протеинурии и цилиндрурии.
Поражение почек при системном васкулите — вторичный гломерулонефрит
, обусловленный поражением кровеносных сосудов. Клинические проявления васкулита характеризуются полиорганным поражением и пестротой симптоматики:
лихорадка
, недомогание, слабость, миалгии, арт-ралгии, высыпания на коже.
Негломерулярные болезни — обширный круг болезней, из которых рекомендуется выделить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, гемолитико-уремический синдром (ГУС), острый интерстициальный нефрит.
Доброкачественные гематурии. В США примерно у ‘/3 детей с изолированной гематурией выявляют гиперкальциурию. Причина гиперкальциу-рии в большом содержании кальция в рационе (искусственные напитки), дегидратация в условиях жаркого климата. В средней полосе России проблема изолированной гематурии, связанной с гиперкальциуриеи, не стоит столь остро. Экспресс-диагностика этого состояния заключается в пробе Сулковича с последующей оценкой степени кальциурии (в норме не более 4-5 мг/кг/сут). Вероятно, кристаллы кальция могут раздражать мочевыводящие пути. Таким детям ограничивают в диете кальций, повышают жидкостную нагрузку.
Подчеркивают, что в некоторых семьях есть несколько лиц с доброкачественной гематурией. Важно при этом выявить, нет ли в семье лиц с хроническими заболеваниями почек и глухотой (подозрения на наследственный нефрит Альпорта).
Заболевания почек с изолированным мочевым синдромом — бессимптомные эпизоды ОСГН встречаются чаще форм с клиникой нефрита (4-10 1, соответственно). По этой причине находка в анализах мочи незначительной протеинурии и микрогематурии не исключает диагноза острого гломе-рулонефрита. Дифференцируют ОСГН и с синдромом Фрейли.
Дифференциальная диагностика этих форм острого гломерулонефрита необычайно трудна и основывается на тщательном наблюдении за ребенком в течение длительного времени, что позволяет проследить «судьбу» гематурии и определиться с диагнозом. Пациент с ОСГН в сроки 18 мес от начала заболевания должен нормализовать анализы мочи
.
Быстропрогрессирующий недуг
Клиника гломерулонефрита этой формы болезни проявляется яркой симптоматикой и быстрым прогрессированием. Заболевание начинается внезапно с нефротического синдрома. Состояние больного характеризуется следующими симптомами:
- резкое ухудшение состояния;
- сильная отечность всего тела;
- высокое давление;
- нарушение функционирования почек;
- повышение температуры;
- боль в суставах.
В анализе урине выявляется большое содержание эритроцитов, резко снижается суточное количество выделяемой мочи. Через некоторое время в крови повышается содержание мочевины и креатинина, выявляется недостаток железа. Заболевание прогрессирует и при неадекватном лечении наступает летальный исход. Очень важно вовремя выявить заболевание и принять соответствующие меры.
Лечение
Терапию больных ОСГН осуществляют в стационаре, она должна быть крайне щадящей.
Режим. Постельный режим и ограничение физической нагрузки рекомендуется проводить в первые дни болезни, когда выражены экстраренальные проявления заболевания. При определении режима рекомендуется ориентироваться на собственные возможности ребенка. При постельном режиме все тело больного должно находиться в равномерном тепле. Это улучшает кровообращение, снимает спазмы сосудов: в почки больше попадает крови, что приводит к улучшению фильтрации в клубочках и увеличению диуреза. Следует обращать внимание на то, чтобы при расширении режима больной постоянно носил шерстяные носки, ибо охлаждение ног — один из факторов, способствующих обострению тонзиллофарингеальной инфекции. Длительный постельный режим нецелесообразен. При наличии сердечно-сосудистых расстройств полезно положение больного в кресле со спущенными ногами — это уменьшает нагрузку на сердце из-за депонирования крови в системе нижней полой вены.
Диета. Наиболее принципиальным в диете при ОСГН является ограничение соли и воды. Соль ограничивают строго. В разгар болезни при наличии олигурии и гипертензии пищу готовят без добавления соли. Лишь на 4-5-й неделе, когда исчезает олигурия, нормализуется артериальное давление и проходят отеки, больному выдают на руки для подсаливания пищи 0,5 г поваренной соли в сутки, а к 8-й неделе — до 1,5 г в сутки. Далее количество соли постепенно увеличивают, но в течение 1-2 лет из диеты исключают соления, маринады, копчености.
Суточное количество жидкости в разгар болезни должно быть равно вчерашнему диурезу, а при отсутствии сведений о нем — около 15 мл/кг (400 мл/м2) — неощутимые потери воды в сутки.
В недавнее время большое значение придавали существенному ограничению содержания белка в диете больного ОСГН. Однако установлено, что это необходимо лишь для больных с азотемией. Белковая нагрузка определяется азотовыделительной функцией почек. Необходимо отметить, что недостаточная калорийность диеты должна возмещаться углеводами с кашами, булкой, макаронными изделиями и мороженым. Не стоит опасаться «голодания» ребенка, поскольку плохой аппетит редко наблюдается более 7-14 дней. Специальные диеты по М. И. Певзнеру в настоящее время не находят применения в обычной практике. В острый период болезни используется диета с ограничением соли. При гиперкалиемии диетические рекомендации ограничиваются исключением из диеты продуктов, богатых калием — овощей, фруктов, фруктовых соков и др. Полиурия
у больных ОСГН обычно незначительна по своей выраженности, и диета в этот период не требует специальной коррекции, если определяется ребенком в зависимости от его потребности.
При запоре проводят диетические мероприятия. При необходимости делают очистительные клизмы, если стул отсутствует более 48 ч.
Антибиотикотерапию проводят при наличии острой или обострении хронической стрептококковой инфекции. Антибактериальная терапия предотвращает развитие ОСГН, если назначена в первые 36 ч развития стрептококковой инфекции. Антибиотик (пенициллин, эритромицин
или
азитромицин
) назначают на 8-10 дней. При хронических очагах инфекции или их обострении возможно цикловое назначение антибиотиков (
бициллин
). Доза
пенициллина
100-150 тыс. ЕД/кг/сут per os в 4 приема. Пациентам с документированной реакцией на пенициллин назначают
макролиды
. При выраженном снижении клубочковой фильтрации необходимо вносить коррекцию в дозу антибиотика.
Антибактериальную терапию рекомендуется дополнять мероприятиями по местному лечению инфекции и других заболеваний (стрептодермия, стрептодермия с чесоткой). Не следует прибегать к нефротоксичным антибиотикам (аминогликозиды
, метициллин,
тетрациклин
,
цефазолин
и др.).
Санацию очагов хронической инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит, аденоидит и др.) проводят в обязательном порядке, но консервативно (фитотерапия, промывания, дренажи и др.). Удаление миндалин при наличии не поддающегося консервативной терапии декомпенсированного хронического тонзиллита проводят не ранее чем через 6-12 мес от начала болезни. После тонзиллэктомии показан курс антибиотиков.
Диетотерапия, режим, антибиотикотерапия практически исчерпывают при ОСГНлечение, назначаемое всем больным. Выжидательная тактика медикаментозной терапии при ОСГН определяется тем, что специфического лечения при нем пока не разработано, и болезнь на фоне описанного выше лечения, как правило, претерпевает обратное развитие.
Глюкокортикоиды, цитостатики, антиагреганты и антикоагулянты пациентам с типичным течением ОСГН не назначают, поскольку не доказано их влияние на течение заболевания, а в некоторых случаях они могут быть опасными (гиперкоагуляция при действии глюкокортикостероидов, нефротоксичность цитостатических препаратов).
У большинства больных с обычным течением заболевания диурез восстанавливается в пределах 1 нед. Длительная олигурия или анурия с упорной и массивной протеинурией относятся к признакам неблагоприятного течения, что требует проведения биопсии почки для оценки прогноза и уточнения природы болезни.
У пациентов с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, у которых по результатам биопсии почек более 30% клубочков имеют полулу-ния, рекомендован внутривенный курс метилпреднизолона (500 мг/1,73 м2, но не более 1000 мг в течение 3-5 дней).
Мочегонные средства
назначают лишь больным с выраженными отеками, гипертензионным синдромом, чтобы удалить избыток жидкости и снизить артериальное давление. Обычно прибегают к петлевому диуретику — фуросемиду (Lasix), назначаемому per os, внутримышечно или внутривенно в начальной разовой дозе 1-2 мг/кг. При отеках и олигурии
фуросемид
дозируют в зависимости от диуреза. Рекомендуют увеличивать дозу каждые 6 ч при отсутствии эффекта (диурез менее 0,5 мл/кг/ч). При этом максимальная доза
фуросемида
не должна превышать 6 мг/кг. Дозу более 2 мг/кг рекомендуют вводить внутривенно со скоростью 4 мг/мин с небольшим объемом физиологического раствора. Пациентам с гиперволеми-ей, рефрактерной к диуретику, при опасности отека легких и/или мозга показана ультрафильтрация.
При артериальной гипертензии и отсутствии гипотензивного ответа на фуросемид
в дозе 0,5-1-2 мг/кг не рекомендуется далее повышать дозу диуретика, а ввести в назначения антигипертензивное средство другой группы (блокатор кальциевых каналов —
Нифедипин
и др.; ингибитор ан-гиотензин-превращающего фермента — Капотен и др.).
Нифедипин
оказывает вазодилатационный эффект на периферические кровеносные сосуды. Доза 0,05-0,5 мг/кг (разовая) сублингвально, внутрь или 0,2-0,5-1,0 мкг/кг/мин внутривенно капельно. При гипертоническом кризе в максимальной дозе под язык или внутривенно, при отсутствии эффекта повторное введение через 30 мин.
Каптоприл
(Капотен) предотвращает преобразование ангиотензина в ангиотензин II, являющийся мощным вазоконстриктором. Разовая доза 0,05-0,4 мг/кг 2-3 раза в сутки.
Эналаприл
относится к той же группе, что и Капотен, взрослая доза 10-40 мг/сут в 1-2 приема. При гипертоническом кризе: 1,25 мг внутривенно каждые 6 ч; доза может быть увеличена до 5 мг каждые 6 ч.
Нитропруссид натрия назначают при гипертоническом кризе, рекомендуется внутривенная инфузия в дозе 0,3-6 мкг/кг/мин, действие препарата заканчивается с остановкой внутривенного вливания из-за быстрой биотрансформации. Нитропруссид натрия может вызвать значительное снижение артериального давления, поэтому его введение показано только пациентам со средним давлением более 70 мм рт. ст. при мониторировании артериального давления.
При эклампсии, которая относится к критическим ситуациям, наблюдаются тахикардия, диспноэ, отек легких, мелькание «мушек перед глазами», преходящая потеря зрения, головная боль, тошнота, очаговые или генерализованные судороги
. Неотложную помощь оказывают следующим образом: при судорогах внутримышечно вводят
диазепам
(Сибазон,
Седуксен
, Валиум) — 0,3-0,5 мг/кг. Внутривенно с целью дегидратации назначают Лазикс (2 мг/кг). Ранее в практике для снижения внутричерепного и артериального давления проводили спинномозговую пункцию, кровопускание (50-100 мл у детей дошкольного возраста, 100-150 мл у детей школьного возраста).
При артериальном давлении, превышающем 170-180/110-120 мм рт. ст., антигипертензивное средство назначают под язык или внутривенно в зависимости от ситуации. В процессе терапии рекомендуется избегать снижения артериального давления более чем на 1/3 по сравнению с исходным уровнем.
При неэффективности консервативной терапии гипергидратации показана ультрафильтрация.
Лечение эклампсии необходимо проводить в реанимационном отделении при мониторировании основных параметров жизнедеятельности.
При сердечной недостаточности в острый период ОСГН противопоказаны сердечные гликозиды. В этом случае применяют петлевой диуретик (фу-росемид) в дозе 1-3-5 мг/кг 1-3 раза в день или внутривенно 0,5-1-2 мг/кг до 4 раз в сутки.
Классификация
Педиатрия рассматривает множество форм развития гломерулонефрита в детском возрасте. Так, по течению патологический процесс может быть острым, быстропрогрессирующим и хроническим. По этиологии — постинфекционным или постстрептококковым.
В зависимости от преобладающего синдрома, гломерулонефрит разделяют на:
- нефротический;
- гипертонический;
- нефритический;
- смешанный.
По патогенезу принято рассматривать первичный и вторичный клубочковый нефрит.
Хронический процесс имеет несколько самостоятельных морфологических вариантов: фокальный гломерулосклероз, липоидный нефроз, мембранозная и мембрано-пролиферативная форма.
Диспансерное наблюдение
Дети после больницы должны поступать в местный санаторий или выписываться на домашний режим (до 1 мес). После пребывания ребенка в санатории и на домашнем режиме его наблюдает участковый врач. Помимо планового контроля за детьми, перенесшими ОСГН, в поликлинике у них
проводят санацию хронических очагов инфекции (если это не сделано в стационаре). Медицинский отвод от профилактических прививок дают на весь срок диспансерного наблюдения. Физическая нагрузка в период ранней реконвалесценции должна быть ограничена. Занятия физкультурой в специальной группе разрешены через 1 год. В холодное время года занятия должны проводиться в зале.
Легкий катар верхних дыхательных путей часто может привести к серьезному ухудшению почечного заболевания, поэтому с первых дней возникновения острого заболевания следует проводить антибиотикотерапию и после окончания острого периода заболевания через 10 дней сделать анализ крови и двукратное исследование мочи с интервалом 2-3 дня. Домашний режим — не менее 2 нед.
Если в течение 5 лет после перенесенного ОСГН у ребенка никаких патологических изменений не было и при комплексном функциональном исследовании почек в стационаре отклонений от нормы также не выявлено, то его можно считать выздоровевшим и снять с диспансерного учета.
Возможные осложнения
Большинство людей полностью выздоравливают, осложнений не возникает. Но в редких случаях болезнь ухудшает состояние пациента. У пациента может развиться:
- стойкая гипертензия;
- острая или хроническая почечная недостаточность;
- отек легких;
- инфекционно-токсический шок;
- гиперкальциемия.
После перенесенного заболевания необходимо продолжать периодически измерять давление, контролировать показатели крови и урины.
Если отмечается ухудшение показателей анализов или признаки недомогания, то это свидетельствует о рецидиве или развитии почечной недостаточности.
Профилактика
Ранняя диагностика и обязательное антибактериальное лечение (пенициллин, макролиды
, полусинтетические
пенициллины
) всех заболеваний стрептококковой этиологии — важное звено профилактики ОСГН. Курс антибиотиков должен быть не менее 10 дней. Обязательный анализ мочи в середине — конце 2-й недели болезни при скарлатине, ангине и других заболеваниях стрептококковой этиологии способствует раннему выявлению и отсюда более гладкому течению ОСГН. Контактные дети и члены семьи больного, у которого выявлена тяжелая острая стрептококковая инфекция, должны получить курс лечения пенициллином или эритромицином. Профилактика ОСГН должна складываться из мероприятий по повышению иммунитета к стрептококковой инфекции и санации очагов инфекции. В полной мере эти подходы не могут быть реализованы по многим причинам. Антибактериальную терапию (
пенициллины
,
макролиды
) с целью профилактики стрептококковой инфекции рекомендуют проводить в семьях, где имеется больной, чтобы ограничить распространение инфекции. Важным фактором являются индивидуальные гигиенические мероприятия с целью предотвращения стрептодермии. Проведение этих мероприятий способствует снижению частоты случаев ОСГН.
Причины
В детском возрасте гломерулонефрит чаще всего развивается как первичное заболевание. Причиной патологического состояния становятся:
- бактерии, особенно стрептококковые;
- инфекционная или аутоаллергия;
- ревматические и аутоиммунные поражения;
- интоксикация отравляющими веществами;
- переохлаждение;
- вирусные заболевания;
- последствия вакцинации.
Толчком к развитию гломерулонефрита у детей чаще всего выступают простудные инфекции (грипп, ангина, тонзиллит). Стрептококки, проникнув в организм малыша, оседают в почках и провоцируют активную выработку антител, которые, наряду с вирусом, атакуют и здоровые клетки органа. В результате начинается воспаление гломерул.
Предрасполагающими факторами к развитию детского гломерулонефрита может служить семейная чувствительность к инфекционным антигенам или наследственная предрасположенность в отношении воспалительно-аллергических заболеваний. В группу риска попадают малыши, живущие в социально неблагополучных семьях и не умеющие соблюдать правила личной гигиены.
