Мочеполовые свищи у женщин: факторы риска, диагностические меры и принципы терапии

Мочеполовые свищи (фистулы) – это патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Мочеполовые свищи делятся на несколько типов. Лечение варьируется для каждого:

  • пузырно-влагалищные;
  • уретровлагалищные;
  • пузырно-маточные;
  • пузырно-цервикальные;
  • мочеточниково-влагалищные;
  • мочеточниково-маточные;
  • комбинированные (пузырно-мочеточниково-влагалищные, пузырно-мочеточниково-маточные, пузырно-влагалищно-прямокишечные).

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Разновидность и клиническое проявление заболевания зависят от причины его появления. По форме свищи подразделяют на толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, тонкокишечно-влагалищные, ректовагинальные и уретровагинальные. Лечение подбирается с учетом вида патологии. По месту нахождения свищи делят на следующие типы:

  • низкие (в нижней части влагалища);
  • средние (расположенные в средней трети органа);
  • высокие (находящиеся высоко в своде влагалища).

Возникновение пузырно-влагалищных свищей провоцирует оперативное вмешательство при родовой деятельности или в целях диагностики. При проведении кесарева сечения возможно повреждение мочевого пузыря. В результате этого повышается вероятность формирования аномальных ходов. Прямокишечно-влагалищные соустья чаще всего имеют врожденный характер. Урогенитальные свищи представляют собой результат выпадения передней стенки влагалища, кистозных образований и недержания мочи.

Патологическая анатомия

Кишечнополовые свищи представляются в виде отверстий, соединяющих соседние полостные органы, и в форме более или менее длинных каналов, в особенности если развитие их обязано гнойнику, вскрывшемуся в кишечную и половую трубку, или свищ находится в нижнем отделе прямокишечно-влагалищной перегородки при относительно сохранившейся промежности.

По величине свищевые отверстия очень разнятся между собой; представляя в некоторых случаях едва заметные отверстия, они могут иногда пропускать 1-2 пальца; наибольшей величины свищи достигают при разрушении прямокишечно-влагалищной перегородки в ее верхнем отделе.

Свищи тонкой кишки могут встречаться в виде двух рядом расположенных на стенке влагалища отверстий, причем одно ведет в верхний, а другое в нижний отдел кишки; последний может быть облитерированным; при наличии одного отверстия над ним может нависать перегородка, спускающаяся с противоположной стороны стенки кишки.

Чаще всего кишечнополовые свищи имеют вид овала или щели, расположенных в поперечном направлении. Края отверстия окаймлены острым, плотным рубцом; иногда рубцы имеются не только на соседних участках влагалища, но распространяются по клетчатке по направлению к крестцу и копчику. Края свищей, развившихся на почве туберкулезной язвы и распадающегося злокачественного новообразования, отличаются особенностями тех процессов, которые повели к разрушению тканей.

Слизистая влагалища может быть в состоянии раздражения; иногда присоединяется воспаление наружных половых органов и внутренней поверхности бедер.

Причины формирования свищей влагалища

Чаще всего свищи появляются в результате повреждения стенок влагалища при хирургических манипуляциях или излишне активном половом акте.

Но иногда они являются врожденным дефектом строения органов. В этом случае проблема формируется в утробе в результате токсических отравлений или недостатка полезных веществ. Симптоматика напрямую зависит от факторов, провоцирующих заболевание. К возможным причинам патологии относят:

  • родовые травмы;
  • воспалительный процесс;
  • осложнения после хирургической операции;
  • механические повреждения;
  • врожденные аномалии.

Послеродовые травмы

Одна из самых распространенных причин формирования свищей – родовые травмы. Риск развития патологии увеличивается при осложненной родовой деятельности. При тяжелом прохождении ребенка по родовым путям ткани влагалища разрываются. Чаще всего разрывы локализуются на задней стенке влагалища. Поврежденные участки сшиваются с помощью специальных медицинских инструментов. Но со временем на этом месте могут образоваться дефекты. Поэтому в послеродовой период женщинам особенно важно регулярно посещать кабинет гинеколога.

Иногда соустья формируются при отсутствии механических повреждений. Такое бывает, если плод долгое время остается в одном положении. В результате чрезмерного сдавливания органов начинается некроз, постепенно переходящий в свищи. К факторам, провоцирующим развитие патологии после родов, относят следующее:

  • неправильное расположение плода;
  • стремительные роды;
  • мышечная слабость влагалища;
  • продолжительный безводный промежуток;
  • слишком крупный плод по отношению к размерам таза женщины;
  • нарушение техники выполнения кесарева сечение.

Пузырно-влагалищные свищи

При проведении операции большое значение имеет то, где именно располагается отверстие. Наиболее сложные ситуации возникают в тех случаях, когда перфорация образовалась вследствие затяжных родов. Это объясняется некрозом тканей. Рубец плотно прижимается к кости, что делает его абсолютно неподвижным. Рассечение производится только при визуальном контакте. В любом случае его осуществляют до тех пор, пока не будет зафиксирована хорошая подвижность тканей, отделение влагалища от мочевого пузыря.

Важно: при наложении шва на мочевой пузырь присутствие натяжения недопустимо.

При сшивании мочевого пузыря используется поперечное направление. Слизистая органа не затрагивается. Узлы туго не завязываются. Стенка влагалища сшивается в продольном направлении. После завершения операции в мочевой пузырь необходимо ввести катетер Фолея. Вставать пациент может только на вторые сутки. Также необходима антибиотикотерапия.

Симптомы

В среднем продолжительность формирования свищей составляет 3 недели. Но иногда этот процесс растягивается на месяцы. На начальных стадиях развития патологии симптомы выражены слабо. При механических травмах они появляются сразу. Клиническая картина заболевания следующая:

  1. Наблюдается периодическое подтекание мочи. При низком расположении свища ее выделение имеет постоянный характер.
  2. Развиваются сопутствующие заболевания, среди которых кольпиты, кандидоз и гидросальпинкс. Это происходит при распространении воспаления на другие органы. В данном случае увеличивается температура тела и появляется мышечная слабость.
  3. При обширных разрывах и в результате расхождения швов нарушается работа сфинктера прямой кишки. Это провоцирует недержание газов и каловых масс.
  4. Из полости влагалища периодически отходит жидкий кал. Свищевые ходы чаще всего имеют небольшие размеры. Поэтому твердые массы проникать через них не могут.
  5. Если свищ расположен в непосредственной близости от мочевыводящих органов, появляются признаки цистита и уретрита.

Заболевание отражается на психическом здоровье женщины. Дискомфортные ощущения приводят к проблемам интимного плана. При сильном напряжении мышц могут выходить газы из полости влагалища. Это процесс сопровождается характерными звуками. В результате этого женщина начинает избегать общения с окружающими.

Диагностические мероприятия и принципы лечения

Мочеточниково-генитальные фистулы

Составляют в среднем 25-30% всех мочеполовых свищей. Они могут быть:

  • мочеточниково-маточными, которые встречаются крайне редко;
  • мочеточниково-вагинальными.

Как травматическое осложнение встречаются при проведении объемных оперативных вмешательств — преимущественно, по поводу злокачественного новообразования шейки матки. В соответствии с разными статистическими данными повреждение мочеточника при этих операциях встречается в 1-12% случаев. Эти осложнения обусловлены не столько погрешностями оперирующего хирурга, сколько изменениями анатомических взаимоотношений органов и тканей малого таза, возникающих при росте опухоли.

Наиболее опасными в этом плане являются опухоли, расположенные в широкой связке матки, которые растут из тела или придатков матки, поскольку анатомические изменения при них очень вариабельны, а расположение мочеточника во многом зависит от направления роста опухолей. Во время проведения операций в 80% повреждения мочеточника остаются незамеченными. Из-за этого после операции развиваются различные тяжелые осложнения — гнойный пиелонефрит, перитонит, развитие стриктуры (сужение) мочеточника.

При этом виде патологии больных беспокоит, в основном, подтекание мочи. В зависимости от начала появления этого симптома и от характера предшествовавших ему симптомов у врача имеется возможность сделать предварительный (до обследования) вывод о характере хирургического повреждения мочеточника — пристеночная рана, перевязка, прошивание. В первом случае, например, почти сразу происходит затек мочи в окружающие мягкие ткани и связанное с ним повышение температуры. Через 2-3 дня после этого возникает подтекание мочи.

При случайной перевязке мочеточника возникает нарушение оттока мочи, на фоне которого развивается омертвение (некроз) его стенки. Все это приводит к выраженным болям в поясничной области (в зоне проекции соответствующей почки) и последующему повышению температуры тела, в то время как подтекание мочи возникает лишь на 10 – 12-й день. Независимо от характера мочеточниково-влагалищного свища самопроизвольное мочеиспускание сохраняется наряду с подтеканием мочи.

Диагностика осуществляется на основании перечисленных симптомов, эхографического исследования почек, биохимических анализов крови, общих анализов мочи и анализов мочи по Нечипоренко, эндоскопического исследования с помощью мочеточникового эндоскопа. Принцип лечения состоит в хирургическом создании нового соединения мочеточника с мочевым пузырем или с кишечником.

Уретро-влагалищные свищи

От общего числа мочеполовых фистул составляют в среднем 12%. Они обычно формируются после таких гинекологических операций, как удаление кисты передней стенки влагалища или кисты гартнерова хода (продольный проток придатка яичника), передней кольпоррафии. Реже это отмечается в акушерской практике, например, после затяжных родов или операций, травмы уретры во время ушивания глубоких разрывов мягких тканей родовых путей.

Это состояние протекает относительно тяжело, поскольку патологический процесс затрагивает не только мочеиспускательный канал, но и весь сфинктерный аппарат мочевого пузыря, то есть сам сфинктер и его вспомогательные элементы в виде сосудистых образований и складок слизистой оболочки.

При формировании свища больная жалуется на выделение мочи из влагалища. Если он локализован в дистальном отделе мочеиспускательного канала, то у больной произвольное мочеиспускание может быть сохранено, но при этом имеется и выделение мочи через свищ. Если же он расположен в проксимальном или среднем отделах мочеиспускательного канала, то мочу невозможно удерживать ни в вертикальном положении, ни в горизонтальном.

Диагностика

Спутать свищ с другими патологиями достаточно сложно, поскольку он сопровождается специфическими симптомами. Диагностические манипуляции подбираются с учетом того, какие органы поражены. Предварительно врач проводит опрос и осмотр пациентки. В зависимости от ситуации назначают следующие процедуры:

  1. Фистулография представляет собой процесс окрашивания ходов контрастными веществами. Она помогает определить их локальное расположение и потенциальные разветвления.
  2. Ректороманоскопия – это процедура, подразумевающая исследование сигмовидной кишки с помощью специальных инструментов.
  3. Гинекологический осмотр проводится с целью визуальной оценки патологии.
  4. Цистоскопия необходима для обследования мочевого пузыря и области уретры.
  5. Если есть подозрение на нарушение функции сфинктера, проводят сфинктерометрию, аноректальную манометрию или электромиографию.
  6. Исключить наличие язвенного колита и болезни Крона помогает колоноскопия. Она представляет собой полный анализ состояния кишечника с помощью специальной техники. Иногда колоноскопию заменяют ирригоскопией. Она заключается в осуществлении рентгена после приема контрастного вещества.

Классификация

При систематизации форм уретро-вагинальных свищевых ходов учитывают локализацию фистулы, особенности течения и предыдущего лечения, степень тяжести расстройства. Выбор этих критериев оправдан спецификой симптоматики при разных вариантах свищей и необходимостью определения оптимальной схемы ведения пациентки. Врачи-урологи и гинекологи различают следующие варианты свищевых ходов между вагиной и уретрой:

  • По локализации: высокорасположенные (свищевое отверстие размещено в проксимальных и средних отделах уретры ближе к шейке мочевого пузыря) и низкорасположенные (фистульный ход начинается в дистальной части уретрального канала). От локализации свища напрямую зависит степень и характер нарушения мочеиспускания.
  • По течению: первичные и рецидивные. Первичными называются свищи, которые сформировались после повреждения. Рецидивные фистулы возникают повторно на месте первичных после проведенной пластики. Возможно неоднократное послеоперационное рецидивирование с нарастанием клинической симптоматики.
  • По тяжести: различают 3 степени. К свищам I степени тяжести относят небольшие фистулы дистальных отделов уретры, II степени — свищи в средней и проксимальной части, осложненные недержанием мочи. При III степени выявляются множественные, рецидивные и послелучевые свищевые ходы, трудно поддающиеся лечению.

Классификация патологии зависит от места расположения свищевого отверстия. Свищи бывают:

  • пузырно-влагалищными — соединение свищевым каналом полости мочевого пузыря и влагалища;
  • уретральные — свищевое отверстие образуется в мочеиспускательном канале;
  • пузырно-маточные — свищевое отверстие открывается в полости матки;
  • трубно-пузырчатые — отверстие открывается в полость труб матки;
  • яичниково-пузырчатые — открытие свищевого отверстия в яичники;
  • пузырно-шеечно-влагалищные — свищевое отверстие распространено через маточную шейку и открывается в полости влагалища.

Варианты лечения

Подход к лечению зависит от расположения свища и его размеров. Также имеет значение состояние мышц тазового дна. Медикаментозная терапия эффективна только на начальных стадиях заболевания. Небольшие проходы устраняются с помощью электрокоагуляции. В других случаях требуется хирургическое вмешательство. Поврежденные ткани сшиваются, одновременно с этим может проводиться сфинктеропластика.

Если во влагалище развился воспалительный процесс, лечение осуществляют в два этапа. Первоначально назначается противовоспалительная терапия. Для отведения мочи и каловых масс формируют колостому. Она представляет собой искусственный выход прямой кишки. Только после того, как симптомы воспаления исчезают, проводят иссечение рубца, образовавшегося на месте свища. Если патология затрагивает уретру, показано проведение уретероцистонеостомии. После операции женщина может справлять нужду естественным путем.

Способ доступа при хирургическом вмешательстве подбирается исходя из локального расположения рубца. Операцию могут делать ректально, через влагалище или промежностным доступом. Иногда проводится передняя леваторопластика, которая также способна сочетаться с вагинопластикой. При обширных рубцовых поражениях делают лапаротомию.

Патогенез

Образование уретро-влагалищного свища происходит в два этапа. Сначала в результате травматического воздействия (прокола, разрыва, ишемии, химического или радиационного некроза) между влагалищем и уретрой формируется патологическое сообщение. Поскольку в момент мочеиспускания возникает разница давления между сообщающимися полостями, процесс заживления раны нарушается.

При случайном пересечении мочеточника или некрозе его стенки вследствие лучевых воздействий, опухолевой деструкции, нарушения кровоснабжения из-за сепарации на большом протяжении моча начинает поступать в окружающие ткани. Ее оттоку в вагину могут способствовать несостоятельность послеоперационных швов, повреждение прорастающей опухолью, рентгеновскими лучами. Постоянное мочевыделение препятствует восстановлению целостности тканей. В течение 10-21 дня между влагалищем и мочеточником формируется фистульный ход, выстланный эпителием, реже — грануляционной тканью.

Механизм образования мочеточнико-влагалищного свища при врожденной эктопии устья обусловлен нарушением миграции мезодермальных протоков к месту типичного впадения в мочевик и их имплантацией во влагалище. В зависимости от особенностей травматического повреждения или нарушений эмбриогенеза фистулы бывают односторонними и двухсторонними (билатеральными).

Прогноз и профилактика

После проведения операции качество жизни пациентки значительно улучшается. В некоторых случаях бывают рецидивы, но вероятность их появления крайне мала. Беременность можно планировать не раньше, чем через 2 года после хирургического вмешательства. Профилактика заболевания включает в себя следующие принципы:

  • для нормализации стула рекомендуется разнообразить рацион продуктами, богатыми пищевыми волокнами. Это позволит избежать хронических запоров, которые провоцируют рецидивы свищевых ходов;
  • для укрепления мышц тазового дна необходимо выполнять упражнения Кегеля;
  • своевременное лечение воспалительных процессов половых органов, прямой кишки и мочевыделительной системы снизит риск возникновения свищей;
  • рекомендуется принимать меры по предотвращению родовых травм. В этом поможет гинеколог, ведущий беременность;
  • желательно избегать хирургических операций, подразумевающих выскабливание матки. Регулярные визиты к гинекологу позволят диагностировать заболевание на раннем этапе, когда проблему можно решить консервативным путем.

Уретрально-влагалищные свищи

Может быть применим любой тип обезболивающего препарата. На практике анестезиологи чаще всего прибегают к введению новокаина с адреналином. Непосредственно сама операция осуществляется согласно следующему алгоритму:

  1. Проверяется проводимость уретры. Для этого используют металлический катетер.
  2. Очерчивающий разрез слизистой вокруг отверстия.
  3. Продольный разрез слизистой, направленный к шейке матки.
  4. Отслаивается стенка методом расщепления.
  5. Проверка тканей на подвижность.
  6. Надо освежить края свищевого хода.
  7. Наложение швов.
  8. Введение в мочевой пузырь катетера Фолея.

Разумеется, это усредненный алгоритм, который не учитывает возможные осложнения.

Профилактика свищей мочевого пузыря

Профилактические меры свищей мочевого пузыря у женщин должны быть следующими:

  • профессиональная организация помощи при родах;
  • особое внимание к беременным с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. п.;
  • повышение безопасности при проведении полостных и лапароскопическихопераций, предохранение от повреждения внутренних органов, особенно при гинекологических операциях;
  • постоянное внимание для своевременного распознавания нанесенной травмы мочевых органов;
  • грамотная и достоверная диагностикавозникновения фистулы;
  • выбор оптимальных методов ликвидации проблемысо свищом мочевого пузыря.

Таким образом, по большому счету, все зависит от аккуратности медиков.

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 4 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: