Оксалаты в моче у ребенка комаровский до года

Что такое оксалурия?

Данное заболевание характеризуется повышенным содержанием в моче ребенка солей щавелевой кислоты (оксалатов), которые выпадают в виде осадка. Это становится причиной развития других патологий. Основной причиной появления оксалатов в моче служит употребление продуктов богатых щавелевой кислотой и нарушение обмена веществ.

Оксалаты плохо растворимы в воде, поэтому имеют тенденцию выпадать в осадок и кристаллизоваться. Они оседают в почках, мочевом пузыре и на стенках других органов мочевыделительной системы в виде песка и камней. В результате развивается заболевание – оксалатная кристаллурия (оксалурия или оксалатурия).

Если длительное время употреблять большое количество пищи с высоким содержанием щавелевой кислоты, то возможно появление гипероксалурии.

Оксалаты не успевают выводиться организмом, и возникает острое отравление данными соединениями. Для детей смертельная доза щавелевой кислоты составляет 5-20 г. У больного нарушаются функции почек, происходит некроз тканей печени и развивается сердечная аритмия. В самых тяжелых случаях возможен летальный исход.

Дизметаболические нефропатии (оксалурии) у детей: современный подход к лечению

Дизметаболические нефропатии (ДН) — большая группа заболеваний почек с различной этиологией и патогенезом, в основе которых лежит нарушение обмена веществ.

В более узком смысле слова под термином ДН некоторые авторы понимают полигенно наследуемую (мультифактериально развивающуюся) нефропатию, которая связана с патологией обмена щавелевой кислоты и проявляется в условиях семейной нестабильности цитомембран [1]. В результате нарушения обмена щавелевой кислоты развивается так называемая оксалурия и/или оксалатно-кальциевая кристаллурия. В зарубежной литературе термина ДН не существует, рассматриваемая патология диагностируется как оксалурия или гипероксалурия.

Оксалурии принято разделять на первичные и вторичные. Первичные ДН (оксалурии) являются наследственно обусловленными заболеваниями, которые характеризуются прогрессирующим течением, ранним развитием уролитиаза и хронической почечной недостаточности. Данная группа заболеваний обусловлена отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты, которая приводит к значительному усилению синтеза оксалатов в организме. Вторичные ДН (оксалурии) представляют собой полигенно наследуемые или мультифакториальные заболевания, для реализации которых необходимы внешние неблагоприятные воздействия.

Ведущим патогенетическим звеном возникновения данных нефропатий является структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), угнетение антиоксидантной защиты организма. То есть данная нефропатия является вариантом почечной мембранопатии и проявляется в условиях нестабильности клеточных мембран [2].

Среди патогенетических путей развития оксалурий и/или оксалатно-кальциевых кристаллурий также выделяют:

• повышенное поступление отдельных веществ в организм;
• патологию различных органов систем (главным образом пищеварительного тракта), приводящую к нарушению метаболизма щавелевой кислоты;
• неблагоприятные экологические факторы, проводимая лекарственная терапия.

В отдельных случаях ДН (оксалурии) делят на несколько групп в зависимости от условий, на фоне которых данные заболевания реализуются [3]:

• Первая группа включает ДН с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДНОКК), которые характеризуются как полигенно наследуемые нефропатии, связанные с патологией щавелевой кислоты и проявляющиеся в условиях нестабильности почечных цитомембран.
• Вторая группа — оксалурия или ДНОКК у детей с заболеваниями органов мочевой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит и т. д.), обусловленная вторичным мембранопатологическим процессом в почках, вызванным основным заболеванием почек.
• Третья группа — нефропатия, развивающаяся под воздействием неблагоприятных экологических факторов.

Данный подход к пониманию проблемы может служить одной из предпосылок к разработке алгоритма лечения ДН (оксалурий).

Ряд зарубежных исследователей считают, что одно из главных мест в развитии ДН (оксалурий) принадлежит патологии пищеварительного тракта. Так, дисбиотические нарушения кишечника (в частности, дефицит лактобактерий) могут приводить к нарушению деградации оксалатов в пищеварительном тракте, что сопровождается усилением всасывания оксалатов в кишечнике и развитием оксалурии. Данный механизм в патогенезе гипероксалурии нашел отражение в новом подходе к терапии этих состояний — использовании пробиотиков [4]. Интерес представляет изучение роли анаэробного микроорганизма Oxalobacter formigenes. Данный микроорганизм вырабатывает фермент оксалил-CoA-декарбоксилазу, который приводит к деградации оксалатов, что оказывает влияние на регуляцию гомеостаза оксалата, предотвращая его абсорбцию в кишечнике. Результаты исследований, выполненные Troxel S. A. et al. в 2003 г. в США, указывают на наличие связи между присутствием O. formigenes в кишечнике и развитием гипероксалурии. Под наблюдением в данном исследовании находились взрослые и дети старше 16 лет. Основную группу составили больные, страдающие уролитиазом с гипероксалурией, контрольную — люди без уролитиаза. В результате исследования было показано, что O. formigenes не выявлялся у 60% обследованных основной группы и лишь у 26% контрольной [5].

У детей с оксалурией, как правило, не отмечается специфических клинических симптомов заболевания. Достаточно распространенными могут быть жалобы на боли в животе, дизурические явления (вплоть до приступов почечной колики), в более тяжелых случаях — признаки поражения костно-мышечной системы. ДН (оксалурии) могут сочетаться с аллергическими заболеваниями кожи и респираторного тракта. В анамнезе детей, страдающих оксалурией и/или ДНОКК, достаточно часто встречаются различные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (мочекаменная болезнь, желчно-каменная болезнь, сахарный диабет и т. д.).

Основным диагностическим методом данных состояний является лабораторная диагностика. Лабораторными изменениями, характерными для ДН (оксалурий), являются:

• повышенное содержание оксалатов при биохимическом анализе мочи;
• наличие оксалатной кристаллурии в разовых анализах мочи;
• микроэритроцитурия от 2 до 20–30 в поле зрения;
• микропротеинурия от следовой до 0,066%;
• отсутствие выраженных канальцевых дисфункций;
• маркеры нестабильности цитомембран (экскреция с мочой этаноламина, липидов, перекисей, повышение активности фосфолипидов и т. д.) и снижение антикристаллобразующей способности мочи [6].

Для диагностики ДН (оксалурий) может быть использована совокупность клинических симптомов и вышеперечисленных лабораторных изменений. В связи с этим следует отметить, что термин ДН (оксалурия) и «кристаллурия» не являются синонимами. Кристаллурия представляет вариант мочевого синдрома и наиболее часто носит транзиторный характер. Нередко она исчезает после перенесенного заболевания (ОРВИ, ОРЗ).

Лечение

Основными принципами лечения ДН (оксалурий и/или ДНОКК) являются:

• диетотерапия — направлена на ограничение поступления с пищей и образования в организме «солей»;
• поддержание стабильности цитомембран и подавление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) — мембраностабилизирующие и антиоксидантные средства;
• повышенное потребление жидкости для уменьшения концентрации кристаллоидов в моче.

Рекомендуемая диета направлена на уменьшение функциональной нагрузки на почки. В период обострения при оксалатной нефропатии рекомендуется картофельно-капустная диета. Данную диету следует рекомендовать на 2–3 недели. В дальнейшем, при стабилизации процесса, лечебная диета может быть расширена. Однако из нее исключаются продукты, содержащие большое количество оксалатов (

).

В рационе также ограничиваются в потреблении и продукты — источники аскорбиновой кислоты (черная смородина, антоновские яблоки, редис, шиповник и т. д).

До настоящего времени из рациона питания детей, страдающих ДН (оксалурией и/или ДНОКК), исключаются или ограничиваются к употреблению продукты, являющиеся источником кальция. В то же время имеются исследования, по результатам которых не выявлено положительного влияния ограничения продуктов — источников кальция на течение оксалурии/гипероксалурии [8, 9]. Следует отметить, что данные исследования были выполнены у взрослых, потребность в кальции у которых более стабильная.

Borghi L. с сотрудниками в 2002 году наблюдали две группы больных, страдающих уролитиазом. Первая группа получала диету с низким содержанием кальция, в питании пациентов второй группы использовалась низкобелковая, низкосолевая диета с нормальным уровнем кальция. В результате исследования было показано, что частота рецидивов уролитиаза была гораздо выше у больных из группы, получавшей диету с низким уровнем кальция, особенно к концу периода наблюдения [8].

Аналогичные результаты были получены Nouvenne A., Meschi T., Guerra A. et al. В данном исследовании из двух групп обследованных с идиопатическим оксалатным уролитиазом уровень оксалурии достоверно снизился у группы больных, получавших низкобелковую, низкосолевую диету с нормальным уровнем кальция. У группы больных, получавших диету со сниженным уровнем кальция, достоверных результатов в отношении снижения уровня оксалурии получено не было (

) [9].

Таким образом, на настоящем этапе вопрос об ограничении продуктов — источников кальция в питании детей, страдающих оксалурией, не оценивается однозначно. Учитывая результаты приведенных исследований, можно предположить, что потребление кальция должно соответствовать физиологической норме потребности ребенка в данном минерале.

В последние годы появились исследования об эффективности использования у больных, страдающих оксалурией, пробиотиков. В литературе есть указания на эффективность использования молочнокислых бактерий в терапии лиц, страдающих оксалурией. В частности, в ряде зарубежных исследований показано, что использование молочнокислых бактерий (Laсtobacillus casei и Bifidobacterium breve) в комплексном лечении с диетотерапией способствует снижению уровня оксалурии, что, по данным авторов, является основой для рекомендации использования пробиотиков совместно с диетой [4].

Важной частью терапии оксалурий является назначение мембраностабилизаторов и антиоксидантов. С этой целью в терапии ДН (оксалурий) используются витамины А и Е, комплекс витаминов В1 и В6. Витамин А (1000 ЕД на год жизни в сутки) применяется в комбинации с витамином Е (1–1,5 мг/кг/сут, но не более 15 мг/сут) курсами по 3 недели ежеквартально. Витамин В6 применяется в дозе 1–3 мг/кг/сут в первую половину дня с учетом биоритма его усвоения в течение 1 месяца. Отмечают высокую эффективность сочетанного применения витамина В6 и витамина В2. Доза витамина В2 составляет 2,5–5 мг/сут [10].

Традиционно до настоящего времени используется препарат Ксидифон (2% раствор), который регулирует обмен кальция на клеточном уровне, предупреждает его отложение в мягких тканях, а также ингибирует избыточную активность фосфолипаз. Применяется он в дозе 10–20 мг/кг массы тела в 2 приема в день. Длительность приема составляет от трех недель до 6 месяцев. Данный препарат должен назначаться в сочетании с витаминами А и Е.

Мембраностабилизирующим действием обладает отечественный препарат Димефосфон (15% раствор), который назначается из расчета 1 мл на каждые 5 кг веса (или 30 мг/кг) в три приема. Данный препарат показал свою эффективность у больных с атопией. Таким образом, использование данного препарата представляется целесообразным у детей с оксалурией, сочетающейся с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой.

При ДН (оксалурии) целесообразным является назначение средств, содержащих магний. В качестве препаратов магния могут быть применены Магне В6, Магнерот, Натурал Калм.

В последние годы доказана эффективность применения энтеросорбентов, особенно в экологически неблагоприятных регионах [3] и, в частности, энтеросорбента Энтеросгель [11].

Кроме диетотерапии, применения мембраностабилизаторов и антиоксидантов в терапии оксалурий достаточную значимость имеет адекватный питьевой режим. При данных состояниях рекомендуется увеличение употребления жидкости на 50% от должного количества для данного возраста при условии удовлетворительной функции сердечно-сосудистой системы и почек. Рекомендуется дополнительный прием жидкости в вечернее время и перед сном. Предпочтение отдается минеральным водам, которые назначаются из расчета 3 мл на кг массы тела с кратностью приема 3 раза в день (за 15–20 минут до еды). Длительность применения составляет 2–3 недели. Из минеральных вод могут быть использованы «Славяновская», «Смирновская», «Бжни», «Нафтуся».

Таким образом, своевременная и адекватная терапия ДН (оксалурий) является важным фактором профилактики таких заболеваний, как мочекаменная болезнь. В то же время на настоящем этапе ряд методических подходов в лечении данных состояний является предметом обсуждений и требует дальнейших исследований.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук

РМАПО, Москва

Таблица 1.

Таблица 2.

Купить номер с этой статьей в pdf

Норма оксалатов в моче

Для определения уровня оксалатов следует собрать суточный анализ мочи. Первую утреннюю порцию не берут. Забор начинается со второго мочеиспускания и заканчивается утренним сбором на следующий день.

Мочу собирают в стерильную тару и хранят в холодильнике. После окончания сбора необходимо тщательно взболтать содержимое и отмерить 100 мл для анализа. Далее биоматериал отправляется в лабораторию с указанием общего количества мочи за сутки.

У детей разных возрастов нормы отличаются:

• дети до 3-х лет – 0,5 мг/кг в сутки;
• 3-5 лет – ~12 мг/кг в сутки;
• старше 5 лет – не более 20 мг/кг в сутки.

Однократное превышение уровня оксалатов не всегда является патологией.

Это может быть связано с употреблением продуктов с повышенным содержанием щавелевой кислоты накануне. Для подтверждения необходимо сделать повторный анализ.

Низкий уровень оксалатов, как считает доктор Комаровский, имеется в моче у всех категорий населения и вреда не несет.

Запрещенные продукты

Диета при оксалатных камнях рекомендует отказаться от любых продуктов, содержащих щавелевую кислоту:

• жирное мясо, в том числе в составе супов и бульонов;
• холодец и колбасы;
• блюда из субпродуктов;
• мясные и рыбные консервы;
• икра, сушенная и вяленая рыба;
• сыры, особенно острые и соленые;
• выпечка из сдобного или слоеного теста;
• шоколад, мороженое;
• горчица, перец и другие острые приправы;
• грибы;
• бобовые.

Диета при оксалатных камнях в почках запрещает некоторые виды зелени: щавель, салат, шпинат, сельдерей, спаржа, ревень. Не рекомендуют употреблять свеклу, брюссельскую и красную капусту, редьку, помидоры, квашеную капусту.

Согласно диете, нужно отказаться от кислых фруктов и ягод, богатых витамином C — смородина, цитрусовые, земляника, клюква, кислые яблоки.

Кроме того, оксалатные камни в почках предполагают диету со строгим ограничением следующих продуктов:

• сухофрукты — изюм, инжир;
• орехи — арахис;
• напитки — крепкий кофе и черный чай, какао, квас, алкоголь, газированные напитки, отвары шиповника.

Диета при оксалурии запрещает любые жареные продукты, блюда можно готовить на пару, запекать, варить. Нужно отдавать предпочтение рецептам диетических блюд.

Причины отклонения от нормы

Существует целый ряд причин, которые могут вызвать повышение уровня оксалатов в моче:

• врожденные генетические нарушения (связаны с усвоением кальция);
• избыточное употребление продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты;
• обезвоживание или недостаточное потребление жидкости;
• нарушение обмена веществ;
• нарушение работы органов пищеварения;
• хронические заболевания ЖКТ;
• избыток аскорбиновой кислоты;
• заболевания внутренних органов;
• недостаток ферментов;
• избыток или недостаток витаминов группы В;
• злоупотребление солью и солеными продуктами;
• неправильное питание;
• дисбактериоз кишечника.

Повышение уровня оксалатов в моче не всегда связано с избытком щавелевой кислоты в пище. Причины могут крыться в самом организме, который не способен выводить продукты распада данного органического соединения.

В данном случае возможно нарушение обмена веществ или слабость выделительной системы ребенка, которая не справляется даже с небольшим количеством оксалатов. В результате происходит их накопление и периодический выброс вместе с мочой.

У грудничков патология связана с питанием матери, что сказывается на составе грудного молока. Если не придерживаться рациона и злоупотреблять фруктами, зеленью и овощами с высоким содержанием щавелевой кислоты, то это может отразиться на грудном ребенке. Даже крепкий чай и кофе являются потенциально опасными продуктами.

Причины развития

Общие причины развития оксалурии у деток:

• нарушения минерального обмена;
• плохая работа кишечника.

Этиология заболевания очень разнообразная:

• дефекты ферментов, которые влияют на всасывающие и выводящие процессы организма щавелевокислого кальция – это, зачастую, наследственные причины;
• в организм поступает повышенное количество оксалатов (какао и шоколад, ревень и щавель, а также перец);
• болезнь крона – это заболевание желудочно-кишечного тракта, которое имеет хронический характер;
• патологические состояния кишечника, например, дефицит лактобактерий;
• хирургическое вмешательство, такое, как операции, проводимые на кишечнике;
• нехватка витаминов В6 и А или злоупотребление аскорбинкой;
• плохая окружающая среда.

Также оксалурия делится по группам.

1. Первой группе характерно наличие полигенно-наследуемой нефропатии благодаря патологиям щавелевой кислоты. Они проявляются в тот период, когда состояние почечных клеточных мембран нестабильно;
2. Вторая группа заболевания характерна детям с другими патологиями мочевой системы (например, пиелонефрит и гломерулонефрит и т.п.). Оксалатурия в этом случае идет, как вторичная болезнь и проявляется на фоне основного патологического почечного заболевания.
3. Третья группа – это нефропатии, которые развиваются в следствие неблагоприятной экологии.

Сопутствующие симптомы

Основным симптомом служит нарушение нормального мочеиспускания. У ребенка могут возникать частые позывы помочиться. При этом количество мочи постоянно отклоняется в разные стороны.

Параллельно с этим возможно изменение цвета мочи – она становится яркой и насыщенной из-за наличия большого количества солей и приобретает характерный резкий запах.

Вместе с этим дети становятся более капризными и вялыми. У них нарушается сон и появляются боли в животе. Наблюдается общая слабость, апатия и снижение аппетита. Груднички могут отказываться от кормления грудью.

Возможные осложнения

Отсутствие лечения приводит к накоплению солей в организме ребенка. В результате образуются песок и камни в органах мочевыделительной системы, и развивается мочекаменная болезнь. Это может стать причиной почечной недостаточности, нарушения обмена веществ и закупорки каналов выделительной системы.

Острые края кристаллов повреждают окружающие ткани, вызывая боль и внутренние кровотечения. В такой ситуации повышаются шансы на проникновение инфекции через порезы, поэтому патология часто сопровождается пиелонефритом и другими заболеваниями с воспалением внутренних органов и тканей.

В самых тяжелых случаях возможна почечная недостаточность с последующим летальным исходом.

Симптомы почечной недостаточности узнайте в нашей статье.

Примерное меню по дням

Придерживаться оксалатовой диеты несложно, так как она включает широкий диапазон вкусных и полезных продуктов. Меню при оксалатных камнях в почках должно быть разнообразным и содержать все необходимые ингредиенты.

Для взрослых

Соблюдая диету при оксалатурии у взрослых, можно составить следующее примерное меню.

Понедельник:

Вторник:

Среда:

Четверг:

Пятница:

Суббота:

Как нормализовать уровень?

Терапия заболевания должна быть комплексной и включать в себя применение медицинских препаратов одновременно с лечебной диетой.

Это необходимо для снижения поступления в организм вместе с пищей щавелевой кислоты и нормализации обмена веществ.

Препараты

В лечении используются следующие препараты:

• Мембраностабилизаторы – предотвращают накопление в клетках солей кальция и стимулируют их выведение (витамин А, витамин Е, Димефосфон).
• Ксидифон – регулирует уровень кальция в организме и препятствует отложению оксалатов.
• Энтеросорбенты – способствуют выведению оксалатов из кишечника (Энтеросгель, уголь активированный, Смекта).
• Пробиотики – оказывают благоприятное влияние на микрофлору кишечника и нормализуют обмен веществ.

Разрешенные продукты

Соблюдение оксалатной диеты обеспечивает щелочную реакцию мочи, ускоряет выведение производных щавелевой кислоты из организма.

Полезными считаются следующие продукты:

• крупы: овсяная, гречневая, пшенная, перловая, а также супы из них;
• овощи: цветная и белая капуста, тыква, огурцы, репа, морковь, картофель;
• фрукты: груши, виноград, сладкие яблоки, персики, бананы, дыни;
• ягоды: брусника, земляника, вишня, арбуз;
• зелень: кинза.