Цистинурия – врожденная патология с нарушением белкового обмена

Цистинурия

Этот недуг – одно из многочисленных возможных нарушений белкового обмена, при котором стенки тонкого кишечника и почечные канальцы не всасывают двухосновные аминокислоты – продукты аминокислотного обмена: цистин, лизин, аргинин, орнитин. Соответственно, уровень их в плазме крови заметно падает, а в моче – возрастает.

Однако все перечисленные вещества относятся к плохорастворимым, с мочой выводятся только частично. Концентрация веществ в почках и мочевом пузыре приводит к образованию камней в органах. При своевременном обследовании болезнь можно обнаружить уже у новорожденного, не ожидая, пока накопление вещества приведет к формированию отложений. Чаще всего недуг обнаруживают в 10–20-летнем возрасте, когда он начинает прогрессировать и проявляется в форме мочекаменной болезни.

Цистинурия — это наследственное образование по аутосомно-рецессивному типу, то есть, для проявления болезни необходимо, чтобы ребенок унаследовал патологический ген и от матери, и от отца. Задача гена – кодировка фермента, который служит транспортом для аминокислот. Если ген ущербный, то фермента вырабатывается недостаточно или не образуется вовсе.

Соответственно, аминокислоты не усваиваются ни почками, ни кишечником. У носителя одного гена цистин в моче может превышать норму, однако его уровень в крови остается нормальным, и на функциональности почки не сказывается.

Патогенез и причины

Провоцирующим фактором для недуга является высокая концентрация цистина и других аминокислот в первичной моче. В норме до 90% веществ должно быть реабсорбировано в почечных канальцах и возвращено в кровь. Однако у пациентов с таким диагнозом цистин не всасывается, что приводит к снижению его уровня в плазме крови.

Ген в гомозиготном состоянии – полная рецессивная форма, обеспечивает бездействие транспортных систем и, соответственно, отсутствие реабсорбции. С мочой выводится до 250 мг на 1 л, но этого недостаточно: предельная концентрация насыщенного раствора вещества составляет 400 мг/л, при условии, что кислотность мочи не ниже 7. Как только равновесие нарушается, а накопление цистина и является этим фактором, вещество выпадает в осадок. Первыми «жертвами» становятся почки и мочевой пузырь.

Последние исследования показывают, что для цистина и других диаминомонокарбоновых аминокислот существуют раздельные транспортные системы – в боковых мембранах канальцев, и одна общая – в люминальной мембране, обращенной в просвет канальца. Соответственно, возможно развитие недуга, при котором выключена только специальная транспортная система – изолированная цистинурия, при которой не усваивается только цистин, а возможен вариант, когда отказывает общая система. В этом случае цистин выводится через люминальную мембрану, создавая видимость реабсорбции. В этом случае клиренс вещества превышает показатели клубочковой фильтрации.

Конкретный «виновник» болезни – ген Slc3a1. Причиной недуга является его мутация. Предотвратить появление цистинурии невозможно, но можно предупредить ее проявление.

Описание цистинурии

Типы и их характеристика

Цистинурия — распространенное врожденное заболевание, связанное с образованием камней в почках. Однако на долю цистиновых камней приходится лишь 1–2% от всех возможных образований в мочевом пузыре и почках. Столь небольшой «вклад» на фоне распространенности объясняется физиологическими особенностями: при предельной растворимости в 400 мл/л экстракция 600–1800 мг/сут представляет собой опасность. Однако при нормальной или щелочной реакции мочи и соблюдении диеты отложения не происходит.

Нарушение обмена цистина возможно в двух формах – цистинурия и цистиноз:

• При цистинурии уровень вещества в моче резко увеличивается, а его избыток откладывается в почках, мочеточнике, мочевом пузыре.
• При цистинозе цистин накапливается в коже, печени, селезенке, костном мозге и лимфоузлах, но, в первую очередь, образование камней тоже происходит в почках.

Классифицируют недуг по степени нарушения всасывания аминокислот кишечником и степени экскреции с мочой. Картина почечного клиренса одинакова у всех гомозигот.

Выделяют 3 генотипических варианта:

• 1 – отсутствует транспорт и для цистина, и для других диаминомонокарбоновых аминокислот как в почках, так и в кишечнике. У носителя одного такого гена уровень цистина в моче совершенно нормальный.
• 2 – цистин всасывается в почках до 50%, но лизин, аргинин, орнитин не абсорбируется ни в почках, ни в кишечнике. Это наиболее частая форма недуга.
• 3 – на фоне нормального всасывания в кишечнике, транспорт в почках всех веществ снижен. У гетерозигот 2 и 3 типа концентрация цистина в моче повышена, но не критично.

Наличие нескольких форм цистинурии объясняют аллельными мутациями гена.

Типи цистинурии

Цистиновые камни: какие они и почему образуются

Цистин – это серосодержащая аминокислота, химическая ее формула представляет собой две молекулы цистеина. Он присутствует в сыворотке крови, фильтруется в почечных клубочках и реабсорбируется в канальцах.

Диагностируют цистинурию у собак при генетических нарушениях реабсорбции цистина. Считается, что это связано с аутосомно-рецессивным наследованием и передается от родителей к щенкам.

Аминокислота (цистин) плохо взаимодействует с кислотами и практически не растворяется в моче с рН до 6.9. При воздействии сопутствующих факторов – высокой плотностью мочи, нерегулярным и неполным опорожнением мочевого пузыря, это создает предпосылки к формированию цистиновых камней.

Частые ошибки владельцев собак:

• кормление готовыми кормами, которые способствуют окислению мочи;
• нерегулярный и неполный моцион, собака до 6 месяцев должна гулять не менее 4-5 раз в сутки с 2-4 кратным опорожнением мочевика. До года – 3-4 раза, после года можно переводить на 2-3 разовый моцион, но прогулки желательно длительные, не менее 30 минут и количества «пописов» от 4 раз;
• несвоевременное обращение к ветеринару при подозрении на проблемы с мочеиспусканием.

Практически 97% заводчиков обращаются в ВЦ «РосВет» по поводу МКБ у своей собаки тогда, когда «на лицо» явные признаки закупорки мочевыводящих путей цистиновыми камнями. До этого эпизоды длительного безрезультативного сидения (стояния с поднятой лапой), возникновения болезненного мочеиспускания и т.п. признаков остаются без внимания. В результате конкрементов становится больше, проблема усугубляется.

Симптомы

Признаки недуга проявиться могут в любом возрасте, но чаще всего впервые это происходит в 10–20 лет. Сама по себе высокая концентрация цистина в моче никаких изменений в самочувствии не вызывает: симптомы появляются лишь тогда, когда в почках и мочеточнике откладываются камни.

Признаки типичны для любой мочекаменной болезни:

• почечные колики и довольно часто;
• боль часто иррадиирует в область живота, паховые складки, половые органы;
• постоянное раздражение продуктами обмена приводит к нарушению уродинамики – частые позывы, болезненное мочеиспускание, а позднее, к появлению воспалительных заболеваний – пиелонефрита, цистита, гастрита;
• снижение функциональности почки закономерно вызывает повышение АД.

Если болезнь проявляется у детей, особенно в младенческом возрасте, наблюдается отставание в физическом развитии.

Недуг с одинаковой частотой проявляется и у мужчин, и у женщин, но практика показывает, что женщины переносят его легче.

Диагностика

По внешним симптомам определить форму заболевания невозможно.

Чтобы установить правильный диагноз, назначают следующие исследования:

• Общий анализ мочи – при цистинурии в моче находят большое количество эритроцитов.
• Микроскопическое исследование мочи – под микроскопом легко обнаружить характерные шестиугольные кристаллы цистина желто-коричневого цвета.
• Цианиднитропруссидный тест– при положительном результате, то есть, избыточном количестве вещества, моча окрашивается в характерный цвет красного вина.
• Йодазиновая проба – при отсутствии цистина комплекс йода и азида натрия обесцвечивается за 2–3 минуты. Тест считается положительным, если бурая окраска удерживается более 5 минут.
• При подтверждении диагноза проводят дополнительное исследование – бумажную хроматографию или электрофорез, где измеряют экскрецию лизина, цистина, аргинина и орнитина количественно и по отдельности для каждой аминокислоты.

Кроме биохимических анализов, назначают и аппаратное обследование с целью установить степень повреждения почек.

• УЗИ – дает полную информацию о состоянии органа, наличии камней и песка, состоянии системы кровоснабжения.
• Урография на фоне рентгеноконтрастного вещества, вводимого в вену. При встрече с препятствием – камнем, сигнал теряется. Таким образом получают точную картину состояния почки и мочевыводящих путей.
• Может быть назначена обзорная рентгенография брюшной полости, особенно если подозревается цистиноз.

Клинические проявления цистинурии: что может заметить владелец?

Симптомы заболевания зависят от количества, размера и локализации камней. В списке возможных признаков есть:

• дизурия;
• поллакиурия (учащенное мочеиспускание, но нельзя путать с метками кобелей);
• гематурия (кровь в моче).

Под дизурией понимают общий список нарушений мочевыведения, где фигурируют изменения, связанные с объемом мочи, ритмом и характером выведения ее из организма. Это комплекс симптомов, облаченных в одно понятие.

Если цистиновые камни небольшие, то они могут свободно выходить с током мочи. При их локализации в верхнем отделе мочевыводящих путей симптомов почти не наблюдается до момента, когда произойдет обструкция (закупорка).

Лечение

Суть лечения состоит в двух целях: организовать такое питание, при котором концентрация цистина не превышает нормы, а реакция мочи становится щелочной, а также перевести цистиновые камни в почках в растворимую форму с тем, чтобы удалить образовавшиеся отложения.

Диета

Это непременный и обязательный элемент терапии. Без соблюдения ограничений лечение будет неэффективным. Это в одинаковой степени касается и взрослых больных, и детей.

Первое условие – большой объем мочи. Нужно добиться того, чтобы экскреция цистина не превышала 250–300 мг/л. Для этого пациент должен потреблять не менее 4 л чистой, не газированной и не минеральной воды в день. В идеале этот объем должен достигать 5–7 л, но это условие на фоне уже появившейся хронической недостаточности выполнить сложнее.

Объем воды нужно распределить на все время бодрствования, причем не менее 1/4 объема, а то и 1/3 следует нужно принимать перед сном. Вода при цистинурии является таким же лекарством, как и специальные препараты. Большой объем позволяет повысить pH мочи, а уже при показателе равном 7,5 растворимость цистина заметно увеличивается. То есть, с помощью обильного питья можно добиться не только выведения мелких цистиновых камней, но и растворения крупных.

Этот метод – обильное питье, применяется при лечении и маленьких пациентов вплоть до грудничков. Необходимо, чтобы малыш получал дополнительное питье и именно воду, а не молоко или чай. Минимальный объем для ребенка в сутки – 2 литра.

• Понятно, что рацион больного должен быть направлен на достижение тех же целей: защелачивание мочи и снижение количества белковых продуктов, в состав которых входит метионин: рыба, творог яйца, сыр.
• Во время собственно лечения, то есть, выведения и растворения образовавшихся камней, рацион целиком состоит из овощных блюд. Допускаются фрукты, некоторые виды выпечки и сладостей. Белки исключаются. Придерживаться такой диеты можно не более 1 месяца. Чаще всего основой ее служит картофель в любом виде, кроме жареного. Крепкий чай, кофе, алкоголь, любые другие задерживающие воду продукты, исключаются.
• В обычное время рацион дополняется белковыми продуктами за исключением метионинсодержащих. Жиры употребляются, но в небольшом количестве и в первой половине дня. Разрешенные белковые продукты также нужно есть в первой половине дня: цистин быстрее накапливается во вторую половину суток. Соль ограничена. Кофе и чай допускаются, но некрепкие.

Лекарственная терапия

Если описанных выше мер недостаточно, как зачастую бывает, назначают дополнительные препараты, способствующие защелачиванию мочи. Это диакарб, гидрокарбонат натрия, гипотиазид, цитратные смеси.

Как правило, лечение сопровождается приемом витаминов A и B, поскольку они благотворно воздействуют на работу почечных канальцев.

Другой метод заключается во введении пенициллина по 1–2 г в сутки. Вещество вступает в реакцию с цистином и эффективно растворяет даже крупные камни. Однако такой подход не всегда возможен, так как пенициллин часто вызывает аллергическую реакцию. Дополнительно назначают пиридоксин, чтобы предотвратить нежелательные реакции с пенициллином. В последнее время вместо этого препарат стали использовать N-ацетил- D-пеницилламин, как менее опасный.

При крупных камнях, превышающих по диаметру диаметр мочевыводящего канала, необходимо оперативное вмешательство. Метод определяется в зависимости от состояния больного.

Лечение МКБ с цистиновыми камнями у собак

Цистиновые камни можно растворить, если спровоцировать их соединение с N-2-меркаптопропионил-глицином. Его назначают для собак в дозе (2-МПГ) по 15-20 мг\кг внутрь, каждые 12 часов. Образующееся соединение прекрасно растворяется в моче и выводится из организма.

Диета при цистиновых камнях у собак предусматривает дачу кормов, которые ощелачивают мочу, изменяя рН в большую сторону (рН выше 7).

Лечение длительное, время, которое требуется для растворения конкрементов зависит от их количества, местоположения и величины. Но не менее 2 недель (в среднем от 2 до 30 недель).

Интересно! Применение у собак 2-МПГ может спровоцировать сфероцитарную анемию с положительным тестом Кумбса, повышение активности печеночных ферментов и тромбоцитопению.

Наличие инфекции в мочевыводящих путях потребует проведение периодической их санации антисептическими растворами. Если моча остается кислой, целесообразно ее ощелачивать, назначая гидрокарбонат натрия или цитрат калия. В норме желательно добиться показателя рН 7.4-7.6.

Если консервативное лечение не дает результатов, либо объем и величина цистиновых конкрементов велика – проводят хирургическое вмешательство и удаляют их. После операции собаку раз в 2-4 недели обследуют (УЗИ) и назначают диету, способствующую поддержанию мочи со щелочной реакцией.

По наблюдениям, если владелец собаки игнорирует рекомендации врачей и не поддерживает профилактические меры, то рецидив возникает спустя 6-12 месяцев. Цистиновые камни образуются вновь и от заводчика потребуется вновь приводить питомца на лечение.

Если Вы заметили, что при прогулке питомец часто мочится, либо у него появились симптомы, указывающие на проблемы с мочевой системой – не медлите! Позвоните по телефону: +7 (495) 256-11-11. Специалисты ВЦ «РосВет» готовы принять собаку в любое время суток!

Осложнения и последствия

Прогноз при цистинурии благоприятный. Излечить врожденную аномалию нельзя, но устранить ее последствия и предупредить рецидив вполне возможно. Однако при осложнениях результат лечения не будет столь устойчивым и полным.

• Наиболее частым осложнением выступают воспалительные процессы и не только в почках – цистит, гастрит, пиелонефрит.
• Другое тяжелое осложнение, как правило, следующее за воспалением – хроническая почечная недостаточность. Лечение на ее фоне затруднено.

Профилактика

Профилактические меры предупреждают не саму болезнь, а ее проявление. Мероприятия просты и всем доступны и одинаково эффективны как для взрослых больных, так и для маленьких пациентов.

• Обильное питье – минимум 2 л в сутки, а лучше 3, остается главным требованием. Причем имеется в виду именно чистая, не минеральная вода, поскольку у последней реакция кислая. Прием щелочной воды, а тем более католита нужно осуществлять после консультации с врачом. При слишком усердном потреблении щелочных продуктов можно добиться появления щелочных камней.
• Ограничения в рационе также следует соблюдать постоянно. Исключаются только серосодержащие белки, а таких немного. Однако важно соблюдать и нормы в калорийности питания: по данным статистики риск образования камней у людей с лишним весом всегда значительно больше.
• Физическая активность является необходимым элементом режима. Доступная нагрузка улучшает кровообращение, что положительно сказывается на работе почек.

Если болезнь проявилась у ребенка, то всем остальным членам семьи необходимо соблюдать те же требования и пройти обследование, поскольку все они являются носителями рецессивного поврежденного гена.

При диагностировании заболевания у одного из родителей или у членов его семьи перед зачатием ребенка необходимо пройти медико-генетическую экспертизу.

Цистинурия – весьма распространенная врожденная аномалия, приводящая к нарушению белкового обмена и к образованию камней в органах. Недуг неизлечим, но проявления его можно предупредить.

Оксалаты

Первым признаком образования оксалатов специалисты называют процесс оксалатурии – появление кристаллов, которые являются результатом реакции щавелевой кислоты с кальцием.
Главный источник щавелевой кислоты – это овощи и фрукты, богатые витамином С.

Также при оксалатурии не рекомендуется употреблять кофе и шоколад, так как эти продукты, богатые кальцием, могут спровоцировать процесс образования песка и конкрементов в почках.

Причины развития оксалатурии:

дефицит витамина В6 и магния; нарушения обменных процессов; сахарный диабет; пиелонефрит в хронической форме; заболевание Крона.

Образование оксалатных камней

Как выглядят оксалатные камни в почках? Оксалаты выделяются темной цветовой гаммой, они окрашены в темно-коричневый или черные цвета. Также у оксалатов примечательная форма – камни имеют шипы, которые легко ранят ткани организма и вызывают кровотечения.

Оксалаты наиболее прочные образования среди существующих, иногда они могут иметь слоистую структуру.

Как правило, лечение мочекаменной болезни в случае появления оксалатов требует хирургического вмешательства. Это связано с плотностью образований.

Также используется методика дробления образований ультразвуком.

Курс терапии предполагает:

обильное питье; физическая активность; прием медикаментов; диетическое питание.