Стентирование мочеточника: когда показано, как проводится, методы, реабилитация

Анатолий Шишигин

Время на чтение: 4 минуты

АА

Болезни мочеполовой системы часто провоцируют развитие патологии, из-за которой нарушается работа мочевыводящих путей. Приобретенные или врожденные дефекты образовывают сужения в мочеточниковом просвете, а в некоторых случаях наглухо его закупоривают.

Установка стента в мочеточнике позволяет избежать осложнений при такой проблеме, поскольку происходит расширение в принудительном порядке всех фрагментов с сужением в канале мочевыводящего протока. Выход урины наружу проходит в нормальном режиме без застоев.

Показания и противопоказания к стентированию мочеточника

Показаниями к стентированию считаются:

1. Новообразования мочеточника, забрюшинного пространства, рядом расположенных структур;
2. Сужение мочеточника рубцом или сдавление фиброзной тканью из вне;
3. Мочекаменная болезнь;
4. Воспалительные и инфекционные процессы, вызывающие нарушение оттока мочи;
5. Обструкция сгустком крови;
6. Необходимость проведения хирургических открытых операций или лапароскопии — для улучшения визуализации мочеточника;
7. Дренирование мочеточника после операций на нем, дробления камней;
8. Ранения, в том числе резаные и огнестрельные, требующие срочного дренирования мочеточников.

мочекаменная болезнь

Стентирование мочеточника имеет свои противопоказания. Его нельзя проводить в случае:

• Острого простатита, уретрита, острого воспаления яичка или его придатка, матки, влагалища и других рядом расположенных органов;
• Острого повреждения уретры с задержкой мочи, кровоизлиянием в ткани промежности;
• Кровотечения из мочеиспускательного канала.

Удаление стента из мочеточника

При отсутствии нежелательных реакций и воспалений дренажную систему изымают через две недели, но не позже шести месяцев со дня установки.

В среднем замена трубки производится через два месяца.

При показаниях к пожизненному стентированию прибор меняют через каждые 120 дней.

Частая смена трубки нужна для исключения окклюзий солями, инфицирования органов, повреждений слизистой мочеточника.

Максимальная длительность действия стента устанавливается производителем. Врачом учитывается возраст больного и сопутствующие факторы.

Вынимают мочевыводящую конструкцию в амбулаторных условиях за 5 минут под местным обезболиванием. Этот быстрый процесс проводят цистоскопом.

В уретру помещают гель, облегчающий прохождение прибора.

Под контролем рентгеновской аппаратуры проволочный проводник вводят как можно глубже и выпрямляют трубку.

Внешний конец расширителя захватывают и вытаскивают наружу. Дренажную систему необходимо менять каждые 3–4 мес. У людей, склонных к камнеобразованиям, трубку заменяют через 3–4 недели.

При выведении системы пациент может испытывать кратковременное жжение и терпимую боль. После удаления трубки на протяжении четырёх дней производят диагностику с целью выбора дальнейшей тактики лечения. Пациент несколько суток после изъятия расширителя ощущает дискомфорт при мочеиспускании.

Иногда стент необходимо удалить и ввести повторно. Но в основном врачи за время ношения приспособления убирают причины закупорки канала, и пациент может вернуться к привычной жизни.

Особенности стентов и требования к ним

Мочеточниковый стент представляет собой тонкую трубку различной длины, которой должно хватить для установки его от почечной лоханки до мочевого пузыря, в которых располагаются свернутые в виде поросячьего хвостика концы стента, предупреждающие дислокацию трубки.

мочеточниковый стент

Стенты, которые сегодня используются в урологии, различаются внешним видом, размером и материалом, из которого они изготовлены. Эти параметры определяют, в каких случаях будет применяться конкретный вид стента и как он поведет себя в теле пациента. Внутренние стенты должны соответствовать определенным требованиям:

1. Простота установки в мочеточник;
2. Рентгеноконтрастность;
3. Достаточная для безболезненного нахождения в организме мягкость наряду с необходимой для поддержания структуры жесткостью;
4. Инертность по отношению к тканям человека;
5. Отсутствие смещений под действием тока мочи;
6. Длительное сохранение свойств при нахождении в теле пациента;
7. Материал, из которого изготовлен стент, не должен способствовать отложению на нем солей мочевой кислоты.

Стенты для мочеточников можно разделить на две принципиально разные группы:

• Стент, который осуществляет отток мочи по своему внутреннему каналу;
• Дренаж, обеспечивающий движение мочи в пространстве между стенкой мочеточника и собственной наружной поверхностью (особенно актуален при движении по мочеточнику мелких камней).

Форма у стентов может быть различной, но самые распространенные те из них, которые имеют на концах несколько завитков, благодаря которым может регулироваться длина и обеспечивается стабильное положение в мочеточнике. Для изготовления стентов могут использовать силикон, полиуретан, полиэтиленгликол, С-flex.

Силиконовые стенты хорошо совместимы с тканями человека, однако из-за мягкости могут терять форму и менять положение. Полиуретановые стенты пригодны только для кратковременного дренирования, так как выделяют токсичные вещества, способствуют присоединению инфекции и изъязвлению мочеточника. С-flex — один из лучших материалов для урологических стентов, который не теряет своих свойств на протяжении полугода нахождения в мочеточнике и биосовместим.

Основные причины нарушения нормального оттока мочи

Патологическими процессами, которые могут повлечь за собой сбой в циркуляции урины, считаются:

• образование камней в почках (со временем они перемещаются в мочеточник и блокируют один из его каналов);
• наличие сгустков крови в каналах;
• опухолевые образования;
• отечность на слизистых мочеточника;
• наличие спаечного процесса после хирургических вмешательств;
• патологии во время беременности (острая форма пиелонефрита);
• инфекция и воспалительные процессы в мочевыводящих путях.

Разновидности стентирования и подготовка к операции

В зависимости от того, каким путем в мочеточник будет имплантирован стент, различают:

1. Ретроградное стентирование;
2. Антеградный метод.

При ретроградном способе стент вводится со стороны мочевого пузыря, при антеградном — через нефростому, посредством пункции кожи, подлежащих тканей и почки.

Подготовка к операции включает стандартный перечень обследований в виде анализов крови и мочи, исследования свертываемости крови, определения ее группы и резус-фактора, анализов на инфекции, ЭКГ, флюорографии. Помимо этого, пациентам проводят УЗИ органов забрюшинного пространства, КТ или МРТ, рентгеноконтрастную урографию, цистоскопию. Результаты обследований дают возможность правильно выбрать тип стентирования, размер и вид стента.

Видео: два способа установки стента – ретроградное стентирование и антеградный метод

Стент в мочеточнике – ограничения в жизни

Пациенты хорошо переживают операцию и прекрасно себя чувствуют после стентирования. Специалисты рекомендуют внимательно относиться к своему самочувствию. Пациентам, у которых присутствует стент в мочеточнике, ограничения указываются индивидуально, с учетом метода стентирования, возраста и наличия сопутствующих патологий.

Периодические осмотры и прохождение УЗИ являются обязательным условием. Они помогают контролировать правильность расположения конструкции в организме. Больным рекомендуют специальную бессолевую диету с одновременным исключением жирных блюд и спиртных напитков. Категорически запрещено выполнять интенсивные физические нагрузки, поднимать тяжести, так как существует риск того, что стент в мочеточнике изменит свое положение.

Методика проведения ретроградного стентирования

Подготовка к ретроградному стентированию включает:

• Осмотр мочеполовых органов;
• Пальцевое исследование прямой кишки у мужчин, влагалища — у пациентов женского пола;
• Обработку половых органов растворами антисептиков и закрытие их стерильными салфетками.

Для проведения стентирования необходимо обезболивание, чаще всего урологи прибегают к местной анестезии лидокаином, новокаином. Необходимость в общем наркозе может возникнуть, когда пациент — маленький ребенок либо взрослый, страдающий опухолью, свищами, аномалиями развития мочевого пузыря. Продолжительность общей анестезии — не более получаса. Перед стентированием мочеточника обязательно проводится цистоскопия, то есть визуальный осмотр слизистой мочевого пузыря и устьев мочеточника.

Техника ретроградного стентирования почки включает несколько этапов:

1. После введения цистоскопа осматривают слизистую мочевого пузыря и отыскивают устья мочеточников, двигая и вращая цистоскоп;
2. J-J стент с завернутыми дугой концами нужного диаметра проводят через цистоскоп, следя за сохранением стерильности стента и характером выделяемой по мочевому катетеру жидкости;
3. Когда в мочевом пузыре из цистоскопа показывается конец стента, его приближают к выходному отверстию мочеточника и направляют внутрь при помощи специальных приспособлений аккуратно и без насилия, а если появляется препятствие, то стент осторожно подтягивают обратно и продолжают движение, немного изменив направление;
4. Глубину установки стента помогают определить деления в сантиметрах, которые просматриваются цистоскопом (до 30 см и появления ощущения препятствия);
5. Когда стент установлен, из него извлекается проводник, при этом нижний конец стента сворачивается кольцом внутри мочевого пузыря;
6. Удаление жидкости из мочевого пузыря и извлечение цистоскопа.

Если хирург затрудняется по какой-либо причине ввести стент в мочеточник, в ходе операции проводят рентгеноскопию мочеточника и лоханки почки, определяя дальнейшую тактику. Для преодоления препятствия могут использоваться разнообразные проводники и катетеры, трубки-толкатели и специальные системы фиксации конца стента.

Ретроградное стентирование обеспечивает физиологичный путь оттока мочи по мочеточникам, однако не лишено недостатков, в числе которых — неполное опорожнение мочевыводящих путей, местные структурные изменения в мочеточниках. Кроме того, стенты довольно быстро инкрустируются солями, поэтому требуют регулярной замены.

Особенности процедуры установки

Стент в мочеточник ставят после процедур с терапевтической и диагностической целью, что крайне необходимо для снижения рисков осложнений. Диагностика выполняется ультразвуковым оборудованием, рентгеном (урография экскреторного типа), проводят цистоскопию и МРТ. На этих обследованиях выясняют параметры и размеры мочеточника, его особенности строения, зоны с сужением и их расположение. На экскреторной урографии из-за контрастного вещества, которое выделяют почки при фильтрации крови, получают снимок путей выведения мочи.

Ещё по теме: Зачем нужна тренировка мочевого пузыря у мужчин?

Дренаж ставят под анестезией, которую делают через устья каналов ретроградным способом. Если стент ставят детям, делается общий наркоз. Если есть патологии, мешающие неизнвазивным способам, стент ставят через надрез на теле, называемый нефростомой. Этот способ называется антеградным.

Цистоскоп с опто-волоконным оборудованием вводится через уретру в полость мочевого пузыря, на экран подается изображение его внутренних стенок и место впадения мочеточника. В просвет вводится стент и фиксируется, после чего цистоскоп убирают. После окончания установки проводят диагностику для выявления окончательного расположения дренажа.

Вся операция длится 25 минут, но из-за используемой анестезии пациенту необходимо следить за состоянием ещё несколько дней. Все это время важно принимать большое количество жидкости, чтобы избежать застойных процессов в дренаже и почках.

Если присутствуют воспаления, перед установкой стента необходимо пройти курс антибактериального лечения медикаментозными препаратами по назначению врача.

Антеградное стентирование

Антеградный путь стентирования почки предполагает введение стента не со стороны мочевого пузыря, а чрескожно. Проводится пункция кожи и подлежащих тканей, затем — почки, а моча отводится не через мочевой пузырь, а в наружный резервуар.

Такая манипуляция показана в тех случаях, когда:

• Не удалось произвести стентирование ретроградно;
• Ранее был удален мочевой пузырь либо он имеет недостаточный размер (микроцистис);
• Имеется сильное сужение уретры, делающее невозможным введение в нее инструментария и катетера;
• Цистоскопом не удается локализовать устье мочеточника;
• В мочеточниках имеются дефекты стенок.

Если антеградное стентирование проведено правильно, то оно обеспечивает адекватный отток мочи и доступ к верхним отделам мочевых путей, однако серьезный недостаток процедуры — необходимость ношения наружного резервуара для мочи. Тем пациентам, которым ретроградное стентирование провести не удалось, а чрескожное по каким-либо причинам лучше не применять, проводится комбинированная процедура, когда антеградным путем попадают в мочевой пузырь, а затем оттуда ретроградно вводится стент.

Антеградное, или чрескожное, стентирование подразумевает введение стента после пункции почки, при этом манипуляции лучше разделить на два этапа — пункция почки (нефростопия) и спустя неделю стентирование. Такой подход позволяет минимизировать риск кровотечения, тромбирования стента или смещения нефростомы.

Антеградная нефростомия проводится под рентгенологическим контролем в несколько этапов:

1. Обработка кожи в поясничной области, пункция почки и обеспечение доступа к нижней или средней почечной чашечке (нефростомия);
2. Введение контраста в чашечки, лоханку, мочеточник, установка проводника;
3. Имплантация J-J стента и удаление нефростомы.

Отзывы

Про удаление стента из мочеточника отзывы следующие:

Светлана. 55 лет. Друзья! Всех хочу успокоить. Мне удалили из мочеточника дренажную конструкцию, без всякого обезболивания. Потерпеть нужно пять минут. Это неприятно, но терпимо.

Ирина 59 лет. Очень боялась, оказалось зря. Сначала медсестра обработала мне гениталии. Я заранее припасла Катеджель. Его всем рекомендую перед процедурой, он отлично обезболил. Врач попросил всё расслабить. За секунду он вставил шприц и ввёл гель. Неприятно, но не больно. Потом всунули цистоскоп, я даже ойкнула. Врач сказал, что это и есть самое неприятное. Когда вытаскивали трубку, были очень слабые болевые ощущения несколько секунд. После процедуры немного пожгло, и всё. Главное, идите с катеджелем и не бойтесь.

Особенности стентирования металлическими стентами

Восстановление проходимости мочеточника и оттока мочи возможно металлическими саморасширяющимися стентами, которые представляют хорошую альтернативу мягким стентам и нефростомии в случае, если у пациента мочевыводящие пути закрыты новообразованием или имеются рубцовые сращения, а также при наличии противопоказаний к хирургическим вмешательствам.

Введение металлического стента проводят под рентгенологическим контролем по специальной канюле и проводнику, которые помогают завести конец стента за суженный фрагмент мочеточника. После имплантации металлический стент расправляется и обеспечивает отток мочи.

Как удаляют стент?

Чаще всего стент из мочеточника удаляют так же, как и устанавливают — цистоскопически. Процедура осуществляется достаточно быстро, как правило, в амбулаторных условиях. Реже применяются другие способы:

• При помощи нити, которая фиксирована к нижнему концу стента и выходит наружу через мочеиспускательный канал;
• При помощи специальной стерильной петли под контролем рентгена или УЗИ (применяется только у женщин);
• При помощи магнита — для этого нужны специальные стенты, которые имеют высокую стоимость и применяются очень редко.

Послеоперационный период и возможные осложнения

В первые несколько дней после стентирования почки пациент может ощущать некоторый дискомфорт в животе или пояснице, испытывать болезненность и частые позывы к мочеиспусканию. Для устранения этих симптомов назначаются достаточное питье и спазмолитики.

Успех в лечении обструкции мочевыводящих путей методом стентирования определяется частотой и видом осложнений манипуляции, которые могут быть связаны с техникой имплантации или извлечения стента или возникают во время ношения стента в мочеточнике. Выделяют:

• Перфорацию мочеточника — возможна во время введения стента при неаккуратных или насильственных движениях руки хирурга, пытающегося преодолеть препятствия в виде рубцов, конкрементов и т. д.;
• Травму лоханки почки — при наличии камней и грубых действиях хирурга;
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — развивается более чем у половины пациентов после стентирования из-за плохо подобранного дренажа, расстройства тонуса мочевыводящих путей;
• Воспалительные процессы — при наличии бактерий в моче, рефлюкса, выраженном и продолжительном стенозе мочевыводящих путей, сопутствующем хроническом воспалении почек (показана антибиотикотерапия после стентирования и профилактическое введение антибиотиков до процедуры);
• Перемещение внутреннего стента — при неправильной его имплантации, применении гладких стентов, как бы соскальзывающих в мочевой пузырь;
• Расстройства мочеиспускания — чувство дискомфорта в раннем послеоперационном периоде, которое может потребовать изменения положения стента;
• Отложение солей и появление конкрементов на стенте с его закрытием, перфорацией или фрагментированием внутри мочеточника (при продолжительном нахождении в мочеточнике, наличии кристаллов в моче пациента, инфицировании).

К профилактическим мероприятиям при имплантации стента относят назначение до и после процедуры антибиотиков соответственно флоре, которая присутствует в моче, стимуляцию диуреза, соблюдение питьевого режима, тщательный эндоскопический и рентгенологический контроль во время операции, регулярную смену катетера при отложении солей и камнеобразовании.

Если стентирование прошло успешно, дренаж оставляют в мочеточнике на 2 недели, по истечении которых извлекают. Максимальный срок нахождения катетера в мочеточнике — полгода. При необходимости постоянного дренирования стент нужно будет менять каждые 3-4 месяца, чтобы избежать закупорки его солями мочевой кислоты, присоединения инфекции, образования пролежней в стенке мочеточника.

Извлечение стента проходит быстро в условиях местной анестезии, при помощи цистоскопа и под контролем рентгена. Перед извлечением дренажа пациент проходит такое же обследование и подготовку, как и перед его имплантацией. Сразу после извлечения катетера возможны болезненность, жжение в области уретры, живота. Удаление стента при помощи эндоскопа менее болезненно и более комфортно для пациента.

После того, как стент удален, пациент находится под наблюдением уролога на протяжении нескольких дней. Ему проводятся анализы мочи, вводятся антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, уросептики, регулируется питьевой режим. Дискомфорт при мочеиспускании проходит спустя 2-3 дня.

Таким образом, внутреннее стентирование мочеточников представляется довольно удобным и относительно безопасным способом восстановления проходимости верхних мочевых путей, который обеспечивает сохранение качества жизни пациента и физиологический путь оттока мочи. Для успешного лечения патологии путем стентирования важно соблюдать аккуратность во время операции, правильно подбирать стенты, оценивая показания и противопоказания к операции.

Диагностика стеноза

Как диагностируется сужение почечных протоков? Сам больной может это заметить по признакам стеноза, которые, кстати, нельзя игнорировать.

Симптомы стеноза протоков:

При этих симптомах обязательно нужен стент. Операция на почку — малоприятная, но крайне необходимая процедура. Иначе развивается гидронефроз.

При гидронефрозе симптомы ухудшаются. Температура очень высокая, боль при мочеиспускании, иногда сходить в туалет больной совсем не может. Звонить в скорую нужно сразу же после появления боли (печеночные колики), тошноты и головной боли.

Как только врач проверит анамнез (собранную информацию) и получит результаты УЗИ почек, он сможет дать заключение и назначить операцию по установке стента.

Перед проведением операции проводится еще несколько обязательных диагностических процедур:

Во время этих процедур необходимо установить степень сужения протоков, основную причину и некоторые физиологические особенности пациента. Стент подбирается с учетом всех особенностей строения протоков, а у разных людей эти физиологические особенности могут сильно отличаться.

Возможные последствия

Как после любой медицинской манипуляции, после стентирования могут развиться определенные осложнения. Есть ряд побочных эффектов, которые имеют кратковременный характер и исчезают через некоторое время. К таким относятся:

• Чувство боли при мочеиспускании.
• Примеси крови в урине.
• Частые позывы в туалет.

Если эти симптомы имеют невыраженный характер и длятся недолго, то необходимости в удалении стента нет. Однако, следует проконсультироваться с врачом.

Снимают стент, если начинаются осложнения, напрямую угрожающие здоровью пациента:

• Воспалительный процесс.
• Высокая температура.
• Пролежни или эрозии в мочеточниках.
• Оседание солей на стенте.
• Смещение конструкции, ее деформация.
• Аллергия на материал, из которого изготовлена трубка.

Чтобы минимизировать риск осложнений, пациенту назначается антибиотики (Монурал) и уросептики (Нитроксолин).

Сколько может стоять стент в мочеточнике?

Каждый случай является уникальным, поэтому продолжительность использования стента в мочеточнике может колебаться. Как показывает врачебная практика, в большинстве клинических ситуаций стент используют не протяжении 4–6 недель. Так, стентирование мочеточника при гидронефрозе может осуществляться на постоянной основе для восстановления нормального оттока мочи.

В таком случае пациенту стент периодически заменят новым. Нахождение данного приспособления в организме более 3 месяцев может привести к инкрустации конкрементами. В таком случае удалить стент будет сложно. Врачи стараются не допустить таких ситуаций, однако изредка они имеют место. Лечение проводится хирургическим путем.