Особенности быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Гломерулонефриты — ряд иммуновоспалительных болезней с разной морфологией, при которых происходит в основном поражение клубочков с обязательным вовлечением канальцев и интерстициальной ткани. Это могут быть как самостоятельные болезни, так и часть системных заболеваний, таких как системные васкулиты, системная красная волчанка, инфекционный эндокардит и т.д.

• Классификация (виды) гломерулонефритов
• Этиология (причины)
• Острый постстрептококковый гломерулонефрит Симптомы и диагностика
• Лечение
• Лечение осложнений
• Диспансеризация

Классификация

По особенностям клинического течения выделяют:

• острый гломерулонефрит (развивается вскоре (через 14-45 дней) после перенесенного инфекционного (чаще бактериальной природы) заболевания и протекает до 12 месяцев с момента своего дебюта, причем если симптомы сохраняются более 4-х месяцев, болезнь называют затяжной);
• хронический гломерулонефрит (протекает более года с момента появления первых симптомов);
• подострый, или быстропрогрессирующий гломерулонефрит (самая тяжелая форма с высокой активностью процесса, в короткие сроки приводящая к почечной недостаточности).

Если гломерулонефрит развился сам по себе, его называют первичным или идиопатическим; если же он возник на фоне какого-либо другого заболевания, он является вторичным.

Причины и патогенез гломерулонефрита

Как было сказано выше, ведущую роль в развитии острого гломерулонефрита играет инфекция, но имеются случаи заболевания и неинфекционной природы.

Итак, основными причинами острой формы заболевания являются:

• бактерии (стрептококки, пневмококки, менингококки, сальмонелла и другие);
• вирусы (Эпштейн-Барр, Коксаки, ЕСНО, парамиксовирус и прочие);
• паразиты (токсоплазма, малярийный плазмодий и т. д.);
• некоторые лекарственные препараты (в частности, вакцины и лечебные сыворотки).

Кроме того, острый гломерулонефрит может развиться на фоне других заболеваний – системных васкулитов и красной волчанки, синдрома Гудпасчера.

Хроническая форма заболевания в трети случаев является следствием острой, также может развиваться на фоне множества различных заболеваний (онкопатологии, болезни Крона, болезни Бехтерева и других системных заболеваний соединительной ткани, сахарного диабета), вследствие приема некоторых лекарственных препаратов (антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств), редко – после вакцинации. Часто он возникает как первично-хронический процесс, причину которого так и не удается выявить.

Важную роль в развитии воспаления клубочков почек играют иммунные нарушения.

Причинные факторы, попадающие в организм извне (инфекция) или имеющиеся уже в нем (ДНК человека, больного системной красной волчанкой), организм по каким-то причинам считает антигенами и начинает вырабатывать к ним антитела. Формируются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые осаждаются на мембраны капилляров почек или в пространство между ними. В других случаях (значительно реже) ЦИК образуются сразу на мембране почечного клубочка. Активизируется ряд биохимических реакций, в результате которых повышается проницаемость базальной мембраны клубочковых капилляров, нарушается микроциркуляция, появляются микротромбы, образуются участки некроза. Все это инициирует развитие воспалительного процесса в области клубочков почек и появление соответствующей клинической симптоматики.

Симптомы и диагностика

Существует 4 нефрологических синдрома, один из которых обязательно имеет место при той или иной форме гломерулонефрита.

1. Мочевой синдром – проявляется изменениями исключительно в анализе мочи – в ней появляется белок не более 3.5 г в сутки, а также эритроциты и цилиндры.
2. Нефротический синдром. Характеризуется изменениями в анализе мочи (белка более 3.5 г в сутки, повышен уровень липидов), крови (снижено содержание белка – протеинов, альбуминов менее 25 г/л, повышено – альфа2-глобулинов и липопротеинов), а также отеками.
3. Нефритический синдром. Для него характерна протеинурия (белка не более 3.5 г в сутки), эритроцит- и цилиндрурия в сочетании с отеками или повышением артериального давления.
4. Хроническая почечная недостаточность.

Острый гломерулонефрит

Как правило, проявляется нефритическим, реже – нефротическим синдромом. Двусторонний процесс.

Через несколько недель после перенесенного острого инфекционного заболевания (тонзиллита, фарингита или другого) у больного внезапно повышается температура тела, возникает выраженная общая слабость, одышка, сердцебиение, головная боль, боль в сердце и области поясницы. Также может определяться потемнение цвета выделяемой мочи или же цвет «мясных помоев» (за счет содержания в ней огромного количества эритроцитов).

Больной бледен, обращает на себя внимание одутловатость лица. В период от нескольких часов до нескольких суток с момента появления первых симптомов возникают отеки – как правило, распространенные – на лице, конечностях, туловище вплоть до скопления жидкости в брюшной полости (асцит) и полости перикарда (гидроперикард). В 10-30 % случаев отеки скрытые – их можно обнаружить лишь путем регулярного взвешивания пациента.

У 8-9 из 10 больных имеет место повышение артериального давления, нередко сочетающееся с урежением частоты сокращений сердца – брадикардией.

В анализе мочи определяют белок, эритроциты и цилиндры, нередко – лейкоциты.

В общем анализе крови повышена СОЭ, а при биохимическом ее исследовании определяется С-реактивный белок, повышен уровень антистрептококковых антител, холестерина и липидов, также имеет место азотемия.

В тяжелых, сомнительных случаях для подтверждения диагноза бывает необходимо провести морфологическое исследование биоптата (материала, взятого путем биопсии) почки.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Особенностью данной формы гломерулонефрита является ее яркая клиническая симптоматика и, как понятно из названия, быстрое прогрессирование патологического процесса.

Начало болезни внезапное – с нефритического или нефротического синдромов. Состояние больного тяжелое за счет стремительного нарастания отеков вплоть до отечности всего организма – анасарки, выраженного повышения артериального давления, устойчивого к лечению, макрогематурии (наличия в моче огромного количества эритроцитов), снижения объема выделяемой мочи, нарушения функции почек. Уже через 2-3 недели с момента начала заболевания в крови обнаруживают симптомы почечной недостаточности – повышается уровень почечных проб – мочевины и креатинина, определяются гиперазотемия и анемия, а в моче – признаки одного из типичных синдромов.

В ряде случаев помимо описанных выше симптомов у больных имеет место повышение температуры тела с ознобами, боли в суставах, похудание – это может сбить специалиста с нужного направления диагностического поиска.

Заболевание неуклонно прогрессирует, состояние больного ухудшается. При отсутствии адекватного лечения через 0.5-1.5 года наступает летальный исход.

Поскольку нередко этот вид гломерулонефрита является вторичным, развиваясь при других тяжелых заболеваниях, важно не упустить этот момент и выявить патологию, которая привела к поражению почек – это радикально меняет направление лечения и улучшает прогноз. В сомнительных случаях с целью дифференциальной диагностики может быть рекомендовано проведение биопсии почки, но не следует забывать, что существует высокий риск осложнений этой процедуры при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Хронический гломерулонефрит

Симптоматика этой формы заболевания варьируется и зависит от того, какой из синдромов преобладает, а также от активности иммуновоспалительного процесса. Кроме того, зачастую хронический гломерулонефрит протекает без каких-либо симптомов, и больной узнает о недуге совершенно случайно – при профилактическом обследовании или обследовании по поводу какой-либо иной, не связанной с почками, патологии.

• В ряде случаев заболевание проявляется изолированным мочевым синдромом – эта форма болезни имеет наиболее благоприятный прогноз.
• Реже патология дебютирует с развития нефротического синдрома – помимо изменений в крови и моче имеют место отеки различной локализации (внешние или скрытые) и распространенности. Примечательно, что отеки эти крайне устойчивы к мочегонным препаратам – от них не удается полностью избавиться даже при упорном лечении в течение многих месяцев. Когда развивается хроническая почечная недостаточность, отеки становятся менее заметными, что вводит больного в заблуждение о мнимом улучшении.
• Может иметь место гипертензивный синдром. Артериальное давление повышено, причем обладает устойчивостью к гипотензивным препаратам. Кроме того, определяются изменения сосудов глазного дна – гипертоническая ангиопатия и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

По мере прогрессирования патологического процесса состояние больного ухудшается, появляется и постепенно нарастает хроническая почечная и сердечная недостаточность, анемия, которые через 5-30 лет от момента начала заболевания, увы, приводят к смерти больного.

Прогноз заболевания

Общий прогноз течения заболевания является неблагоприятным. Быстропрогрессирующие морфологические изменения почек не удается в полной мере излечить, возникают серьезные осложнения, требующие проведения гемодиализа и других малоприятных процедур. Встречаются случаи, когда врачи принимают решение по удалению или пересадке донорской почки. Однако, даже в этом случае нет гарантий, что не произойдет рецидив.

В случае когда пациент обратился за медицинской помощью не сразу, а болезненные ощущения стали невыносимыми, возможен летальный исход. Необратимые изменения в почечной ткани возникают уже на 4 неделе развития заболевания. Таким образом, чем раньше обратиться к врачу с беспокоящими жалобами, тем больше шансов на успешное выздоровление и минимальные последствия и осложнения.

Тактика лечения

Объем лечебных мероприятий напрямую зависит от формы гломерулонефрита и степени активности иммуновоспалительного процесса в почках.

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит стрептококковой этиологии в подавляющем большинстве случаев проходит сам по себе, без применения каких-либо медикаментов, а лишь в результате соблюдения больным постельного режима и исключения из его рациона соли.

Острый гломерулонефрит с умеренно выраженным мочевым синдромом также не начинают лечить немедленно, а, как правило, выжидают 7-8 недель, поскольку в этот период может развиться спонтанная ремиссия. Если же в моче имеются значительные изменения, заболевание требует немедленного начала курса терапии.

Больному могут быть назначены:

• диета с резким ограничением поваренной соли до 1.5-2 г в сутки максимум и с объемом потребляемой жидкости до 0.6-1.0 л;
• антибиотикотерапия; противовирусные препараты;
• препараты, снижающие артериальное давление (ингибиторы АПФ, сартаны, мочегонные средства (торасемид, фурасемид));
• глюкокортикостероиды (преднизолон; назначают лишь в тяжелых случаях или при вторичном остром гломерулонефрите на фоне системного заболевания соединительной ткани);
• цитостатики (используют при неэффективности глюкокортикоидов или в случае имеющихся к ним противопоказаний).

В типичных случаях заболевания через 2-3 месяца наступает полное выздоровление. Больной подлежит диспансерному наблюдению, поскольку иногда выздоровление оказывается лишь кажущимся.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Лечение должно быть начато незамедлительно. Больному могут быть назначены:

• пульс-терапия высокими дозами глюкокортикоидов (метилпреднизолон) с последующим переходом на прием препарата внутрь;
• плазмаферез 2-3 раза в неделю;
• пульс-терапия цитостатиками – циклофосфамидом (при неэффективности комплексного использования предыдущих 2-х видов лечения);
• гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ, диуретики);
• антибиотикотерапия;
• антикоагулянты;
• антиагреганты;
• изолированная ультрафильтрация;
• перитонеальный диализ, гемодиализ;
• трансплантация почки.

Хронический гломерулонефрит

Целями лечения этой формы заболевания является достижение максимально возможной ремиссии, замедление темпа прогрессирования патологии, предотвращение развития хронической почечной недостаточности и сохранение трудоспособности больного на максимально возможный срок.

Режим

Больному запрещен тяжелый физический труд, работа на вредном производстве, «на ногах», работа в ночные смены. Нельзя курить и употреблять алкоголь. При обострении процесса обязательна госпитализация в специализированное отделение с постельным режимом на срок от 2 недель до 3 месяцев в зависимости от состояния.

Диетические рекомендации

Соблюдение диеты имеет огромное значение при данной патологии.

Основной принцип – исключение из рациона поваренной соли или резкое ограничение ее употребления. Также важно снизить объем потребляемой жидкости и исключить экстрактивные вещества и всевозможные приправы.

Питание должно быть витаминизированным, содержать достаточно микроэлементов, в частности, калия (соотношение натрия и калия в рационе должно равняться примерно 1:20).

Белки исключать не следует, однако злоупотреблять ими тоже нельзя – оптимальным является суточное количество потребляемого животного белка 1 г на 1 кг массы тела.

Медикаментозное лечение

Больному могут быть назначены препараты следующих групп:

• глюкокортикостероиды (преднизолон);
• цитостатики (азатиоприн, метотрексат);
• антиагреганты и антикоагулянты (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота, гепарин, фраксипарин);
• мембраностабилизаторы (унитиол, делагил и прочие);
• ингибиторы АПФ (лизиноприл, моэксиприл, рамиприл);
• препараты, снижающие уровень липидов в крови (ловастатин, аторвастатин);
• мочегонные средства (индапамид, торасемид).

Применяют и эфферентные методы лечения, в частности, плазмаферез.

Хирургическое лечение

Ряду больных может быть рекомендована трансплантация почки, однако в половине случаев она осложняется рецидивом гломерулонефрита в трансплантате.

Профилактика

Абсолютных методов профилактики гломерулонефрита не существует. Пациенту необходимо соблюдать общие рекомендации: постельный режим, ограничение потребления жидкости и соли. Заниматься физическими упражнениями можно вне фазы обострения гломерулонефрита и только после консультации врача.

Лечить быстропрогрессирующий гломерулонефрит должен только квалифицированный нефролог. Категорически не рекомендуется заниматься самолечением, поскольку это может привести к непредсказуемым последствиям.

Физиотерапия

Методы лечения физическими факторами могут быть использованы как при острой, так и при хронической форме гломерулонефрита.

Физиотерапия в лечении этого заболевания преследует следующие цели:

• снизить активность воспалительного процесса в почках;
• оптимизировать работу иммунной системы;
• улучшить кровоснабжение ткани почек и почечных клубочков в частности;
• снизить свертываемость крови;
• вывести из организма лишнюю жидкость – уменьшить отеки.

При остром гломерулонефрите легкого и средней степени тяжести течения, без выраженной гематурии (наличия большого числа эритроцитов в моче) и с сохраненной функцией почек назначают:

• низкочастотную магнитотерапию (индукторы располагают в области почек);
• импульсную магнитотерапию;
• магнитолазерную терапию;
• световые ванны на область туловища.

Примечательно, что, используя эти методы, не следует дожидаться подострого периода гломерулонефрита – лечение можно начинать сразу же с первых дней болезни.

Пациенту, страдающему хроническим гломерулонефритом, могут быть назначены:

• ДМВ-терапия на область почек или надпочечников;
• УВЧ-терапия;
• электрофорез антисептиков, чувствительных к флоре мочевых путей, а также димедрола, кальция, спазмолитиков, антикоагулянтов и дезагрегантов, витамина С;
• УФ-облучение в субэритемных дозах;
• гелиотерапия;
• высокочастотная терапия на область надпочечников;
• ультразвуковая терапия;
• инфракрасная лазеротерапия;
• пелоидотерапия;
• парафино- и озокеритотерапия;
• амплипульстерапия;
• высокочастотная магнитотерапия;
• низкочастотная магнитотерапия;
• питьевое лечение минеральными водами;
• сауна – обычная и инфракрасная;
• оксигенобаротерапия.

Противопоказаниями к физиолечению при гломерулонефрите являются:

• тяжелая хроническая почечная недостаточность;
• сильные отеки;
• выраженная артериальная гипертензия;
• большое количество эритроцитов в крови.

Диета

Правильное питание поможет снизить нагрузку на органы мочевыделительной системы и нормализоваться показатели белка, водно-солевой и электролитные балансы. Для этого необходимо употреблять жидкость только в том, количестве, которое рекомендовано врачом. Это поможет снизить отчетность.

Также регулируется суточный объем соли, который не должен превышать 2 г. Корректировки подлежит и суточный белок, поэтому под запрет попадают молочные продукты и прочие продукты питания с высоким содержанием белка. Допускается, есть творог и белок яйца. Жиров в дневном рационе должно быть не более 80 г.

Во время лечения и для профилактики необходимо отказаться от сладких яблок, капусты, свежего и сушеного винограда, абрикос в сушенном и свежем виде. Ограничить необходимо блюда с картофелем. Под запрет попадают солености, маринованные и консервированные продукты, а также жареные блюда.

Среди напитков лучше отдавать предпочтение свежеприготовленным сокам и отварам. Сок тыквы способствует очищению крови и выведению токсинов. Отвар шиповника помогает избавиться от отеков, путем выведения жидкости из организма. Оба напитка способствуют поднятию жизненного тонуса и укреплению иммунитета.

Санаторно-курортное лечение

Больные хроническим гломерулонефритом в стадии ремиссии могут быть направлены на санаторно-курортное лечение в местные санатории или же на курорты с теплым сухим континентальным либо морским климатом, с большим количеством солнечных дней. Наиболее подходящими для них являются курорты Крыма (Гурзуф, Мисхор), Туркмения, Байрам-Али, Ягантау.

Противопоказано лечение в санаториях при выраженной протеинурии (количество белка в моче за сутки более 2 г), гематурии (более 5 млн эритроцитов в сутки), диспротеинемии, а также в случае декомпенсированной недостаточности функции почек.