Подагра и почки: причины заболевания, диагностика

Комплекс нарушений, известный как подагрическая нефропатия, выражается различными формами патологий почек, которые вызываются изменениями в протекании обмена пуринов в организме на фоне развивающейся подагры.

Важнейшая функция почек – очищение крови, циркулирующей в теле. Помимо этого, они – непосредственные участники эндокринных и метаболических процессов, выводят избыток жидкости из организма (и еще выполняют множество функций). Нарушение равновесия в протекании процессов синтеза мочевой кислоты, выведения ее соединений при подагре вызывает чрезмерное накопление уратов в тканях. Подагрическая нефропатия обычно затрагивает обе почки.

Общая информация о заболевании

Симптомы подагры описывали еще древнегреческие врачи, внешне она проявляет себя как деформация и воспаление суставов, вызванное отложением солей мочевой кислоты – уратов. Заболевание поражает преимущественно мужчин среднего возраста, у женщин проявляется в период климактерических изменений. Сегодня частота заболеваемости подагрой составляет 3%, резкий рост заболевания фиксируется во 2-й половине прошлого века. Причина – изменение пищевых привычек на фоне наследственности и патологий обмена веществ.

Оседание уратов в организме происходит не только в суставах – в 8 случаях из 10 наблюдается поражение почек, что позволило выделить подагрическую нефропатию в самостоятельное заболевание.

Нарушение пуринового обмена вызывает повышенную концентрацию мочевой кислоты в организме, которая накапливается в тканях, соединяясь с водой формирует соли, в крови циркулирует урат натрия. Источником пуриновых соединений являются животные пищевые белки, поступающие с пищей, собственные белковые соединения организма. Выведение солей производится почками (75%), что определяет их патологию при подагре. В органах начинаются концентрироваться соли, которые затем формируются в камни (уратный нефролитиаз).

Не всегда повышенный синтез мочекислых солей в организме означает подагру. Для превращения склонности в болезнь необходимо, чтобы создались условия для их оседания (зоны воспаления). Пока не удалось определить минимальный порог концентрации мочевой кислоты, не вызывающий риска подагрической нефропатии. Аналитическим методом определена граница уровня мочевой кислоты, при которой многократной возрастает риск подагры (0,32 -0,37 ммоль на литр для женщин и мужчин соответственно).

Нефропатия, спровоцированная подагрой, сопровождается воспалительными процессами в мочевыводящей системе. Они проявляются периодическими тянущими, сильными болями в спине, трудностями при отделении мочи, болями внизу живота и в паху

Существует определение вторичной подагры, которая развивается на фоне лечения новообразований с помощью лучевой терапии, патологического процесса в почках, при которых они теряют способность выводить соединения мочевой кислоты из организма.

При вторичной подагре падает способность почек к фильтрации. Воспаление или изменение структуры почечной ткани снижается или блокируется диаметр канальцев. В результате в крови повышается уровень мочевой кислоты и некоторых сопутствующих соединений. После превышения допустимого порога концентрации ураты проникают через стенки сосудов и накапливаются в тканях.

Причины формирования патологии и её симптомы

При подагре в организме пациента нарушается пуриновый баланс, то есть происходит сбой обменных процессов
При подагре в организме пациента нарушается пуриновый баланс, то есть происходит сбой обменных процессов. В результате такого сбоя из излишков мочевой кислоты образуются соли и ураты, которые и оседают в суставах и, конечно же, в почках. Ведь именно почки должны брать на себя функцию растворения солей и уратов в моче. Излишки минералов задерживаются в почечных лоханках либо в других её отделах. В результате подагрическая нефропатия может носить разный характер:

Уратная почечнокаменная нефропатия;
Острая мочекислая нефропатия;
Нефрит интерцистиальный.

Стоит знать, что патология подагрическая нефропатия никак себя не проявляет на начальных стадиях. То есть пациент с диагнозом подагра может даже не подозревать, что почки уже начали понемногу сдавать свои позиции. Единственной возможностью выявить болезнь на ранних стадиях является проведение общего анализа мочи. В этом случаев ней будет выявлена повышенная концентрация белка и солей.

В целом течение патологии и её прогрессирование будет зависеть от таких факторов как:

Возраст пациента;
Физическая форма больного и телосложение;
Наличие сформировавшихся узелков по телу;
Показатели артериального давления.

В остальном симптомы, которые свидетельствуют о том, что началось поражение почек при подагре (подагрическая нефропатия), будут выглядеть следующим образом:

Тянущие боли в области поясницы.
Головные боли.
Почечная колика, которая будет доставлять больному немалое беспокойство. Пациент в этом случае становится суетливым, не может занять единственно удобное положение, которое уймет боль хоть немного. Иногда почечная колика может привести больного в состояние шока.
Возможен болевой синдром или жжение при мочеиспускании.
Учащение позывов к мочеиспусканию, обусловленное раздражением мочеточников и мочевого пузыря камнями и песком.

Причины развития подагрической нефропатии

Причиной уратного нефролитиаза является нарушение баланса

мочевой кислоты, которое приводит к накоплению ее солей. Мочевая кислота в нормальном продуцируется органом, и полностью выводится из организма. При нарушении метаболических процессов лишь часть кислоты выводится, остальная – оседает в тканях и суставах, при выведении вызывая поражение почек:

острую мочекислую нефропатию;
хронический тубулинтерстициальный нефрит;
почечнокаменную мочекислую форму болезни.

К основным провокаторам возникновения подагрической формы нефропатии относят:

фактор пола;
заболевание сахарным диабетом;
возрастной фактор;
применение в лечении мочегонных средств слишком длительное время;
лечение антибиотиками;
ожирение;
лечение новообразований;
фактор наследственности.

Основная причина – подагра, которая провоцирует сосудистые изменения на фоне патологического искажения обменных процессов, спровоцированного наследственными факторами и пищевыми привычками.

Следствием комплексного нарушения является поражение паренхимы органа, которая проявляется отклонением в составе урины.

Профилактика Поражения почек при подагре:

Необходимо соблюдать диету при наследственной отягощенности. Профилактика поражения почек при наличии в анамнезе суставного подагри-

ческого артрита сводится к правильному, длительному лечению, направленному на нормализацию уровня мочевой кислоты в крови.

Больные с подагрической нефропатией подлежат диспансеризации, аналогичной таковой при хроническом гломерулонефрите, при условии обязательного определения уровня урикемии I раз в 2-3 месяца для коррекции поддерживающей терапии.

Симптомы и формы подагрической почки

Подагрическая нефропатия не имеет явных проявлений заболевания. На возможность нарушения указывают:

периоды резкого повышения кровяного давления;
фактор физического возраста и пола (мужчины, от 35лет);
заметных отложений солей на суставах (тофусов).

Дополнительно больной жалуется на сильные резко возникающие боли в области почек, трудности при мочеиспускании.

Каждая из форм заболевания выказывает свои симптомы, поэтому их определение и лечение рассматривают как отдельные патологии:

острой мочекислой нефропатии;
хронического тубулинтерстициального нефрита;
почечнокаменной мочекислой нефропатии.

Для каждого типа болезни рассматривается характерное лечение.

Симптомы и диагностика

Клинические проявления патологии заключаются в ярких проявлениях острого артрита и метаболического синдрома, признаках абдоминального ожирения. Конкретная симптоматика зависит от варианта подагрической почки. Выделяют три варианта развития патологического процесса: уратный нефролитиаз, тубулоинтерстициальный нефрит хронического типа и обостренная мочекислая нефропатия. Каждый из вариантов отличается особенностями клинических проявлений, поэтому и рассматривать их нужно, как отдельные патологии.

Уратный нефролитиаз

Нефролитиаз уратного типа выявляется в случае обнаружения в почках конкрементов. Обычно данный процесс носит двухсторонний характер, а после удаления камней характеризуется рецидивным их формированием. Довольно распространенным явлением при уратном нефролитиазе являются камни коралловидной формы, которые целиком заполняют лоханочную полость. Такие камни нередко сопровождаются пиелонефритом и почечными кровотечениями.

Сложность диагностики представляет тот факт, что подобные камни отличаются отсутствием рентгенологической активности, иначе говоря, они не определяются при рентгенологическом исследовании.

Ультразвуковая диагностика – метод выбора при выявлении данной патологии. Также для уратного нефролитиаза свойственно наличие почечной колики, которая проявляется внезапным приступом боли, сопровождающимся задержкой мочи и затрудненной проходимостью мочевыводящих путей. Проявляется такое осложнение гематурией, возникающей из-за повреждения стенок мочевыводящих путей конкрементами.

В целом для уратного нефролитиаза свойственны такие проявления:

Стойкая ноющая интенсивная болезненность в поясничной области;
Наличие почечной колики;
Лихорадка;
Озноб;
Примеси крови в составе мочи.

При лабораторном исследовании в моче могут обнаружиться бактерии и повышенное содержание лейкоцитов, что говорит о развитии пиелонефрита вторичной формы. Если подобное состояние не лечить, то может развиться гидронефроз, представляющий расширение лоханки на фоне невозможного мочевыведения. Отсутствие лечения чревато развитием пиелонефрита, ведущего к терминальной недостаточности почечных структур.

Если отсутствует воспалительный процесс в почках и не беспокоит почечная колика, то в результатах лабораторных анализов каких-либо изменений не наблюдается.На видео характеристика заболевания уратный нефролитиаз:

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Подагрическая почка может развиваться в форме тубулоинтерстициального нефрита хронической формы. Он представляет собой воспалительное поражение почечных канальцев, сопровождается токсическим, аллергическим либо инфекционным генезом и приводит к значительному ухудшению функциональности почек. Для тубулоинтерстициального нефрита характерна симптоматическая картина вроде:

Лихорадки;
Общеорганической слабости;
Гипертермии;
Крапивницы;
Болезненных мочеиспусканий;
Увеличения почечных размеров;
Болезненных проявлений в боках и поясничной зоне;
Сниженной физической активности, обусловленной быстрой утомляемостью;
Гнойных примесей или кровянистого компонента в составе мочи, заметного невооруженным глазом;
Отсутствия аппетита.

Часто случается, что симптоматика длительное время практически никак не проявляется. Иногда наблюдается задержка жидкости в организме. Пациенты отмечают стойкое повышение давления, которое контролируется только посредством приема специальных медикаментов. Если контролировать гипертонию лекарствами уже не удается, то это свидетельствует о масштабном повреждении и замещении почечных тканей рубцовыми.

Острая мочекислая нефропатия

Развитие этого варианта подагрической почки происходит резко и неожиданно:

Внезапно сокращаются объемы выделяемой мочи;
Пациенты отмечают появление тянущей интенсивной болезненности в области поясницы;
Наблюдается ярко выраженная макрогематурия, когда моча из-за большого количества крови приобретает ярко-красный цвет;
Периодически беспокоят гипертонические кризы;
Возникают почечные колики.

На фоне перечисленных симптомов выделительные почечные функции никак не нарушаются. Со временем моча и вовсе пропадает, начинается стремительное развитие недостаточности органа, сопровождающейся выраженной интоксикацией организма вредоносными продуктами его же жизнедеятельности.

Почечнокаменная нефропатия

Такая патология мочекислого типа диагностируется при определении в органе образований (затрагиваются оба органа). При удалении камней они образуются вновь из-за нарушения обменных процессов.

Характерными для мочекислого нефролитиаза являются камни коралловой формы, с острыми и поражающими краями, полностью блокирующими лоханку органа. Сопровождающими для такого заболевания являются почечные кровотечения и воспаления почек.

Диагностика усложняется характером камней – они не определяются при рентгенологическом изучении, выявить конкременты можно только при УЗИ. Эта форма подагрической нефропатии проявляется острыми болевыми симптомами, которые вызывается задержкой урины в мочевыводящих путях.

В мочи могут проявляться следы крови, вызванные острыми краями камней, проходящими по мочеточникам.

Симптомами такой нефропатии являются:

жалобы на постоянные ноющие боли в крестце;
колика при выходе камней;
периодические повышения температуры тела;
следы крови в урине.

Аналитические исследования мочи фиксируют наличие бактерий, превышение нормы лейкоцитов (симптомы воспаления).

В запущенной форме болезнь вызывает резкое увеличение лоханки (гидронефроз) при застое мочи и почечную недостаточность.

Если воспаления нет, анализ мочи не выявит изменений.

Подагра

Подагра (греческий podagra капкан, ревматическая боль в ногах ) — заболевание, обусловленное нарушениями пуринового обмена, приводящими к повышению уровня мочевой кислоты в крови и отложению уратов в тканях.

Первое классическое описание клиники Подагра принадлежит Т. Сиденгаму (1683). В 1848 год Гаррод (А. В. Garrod) впервые указал на связь Подагра с повышением уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), а в 1899 год Фрейдвельтер (М. Freudwelter) обнаружил кристаллы уратов в суставной жидкости больных Подагра

По данным эпидемиологические исследований, Подагра страдает от 0,04 до 0,37% взрослого населения. Подагра составляет 0,1—5,8% от общего числа ревматических заболеваний. Болезнь развивается главным образом у мужчин (93—98% случаев) и начинается чаще в возрасте 35—50 лет.

Выделяют первичную и вторичную Подагра Первичная Подагра является самостоятельным заболеванием, а вторичная Подагра— одним из проявлений других болезней или следствием применения некоторых лекарственных средств.

Этиология. В основе Подагра лежит повышение уровня мочевой кислоты в крови — гиперурикемия (смотри полный свод знаний: Урикемия), которая может иметь различное происхождение. Выделяют две основные причины её: повышение синтеза и (или) распада пуриновых оснований (смотри полный свод знаний: Пуриновый обмен), являющихся источником образования мочевой кислоты и входящих в состав нуклеиновых кислот (так называемый метаболическая гиперурикемия, или метаболическая подагра), и замедление выведения мочевой кислоты с мочой (так называемый почечная гиперурикемия, или почечная подагра). Возможно также сочетание указанных факторов.

Предполагают, что причиной возникновения первичной Подагра являются нарушения активности ферментов, принимающих участие в процессе образования мочевой кислоты из пуриновых оснований или в механизмах выведения уратов почками. Состояние отдельных ферментов, регулирующих метаболизм уратов, у больных Подагра изучено недостаточно. Известны лишь два ферментных дефекта, сопровождающихся только гиперурикемией и Подагра: повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы и частичный дефицит гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы. Оба фермента принимают участие в метаболизме пуриновых оснований, дефекты их генетически обусловлены; болеют только лица мужского пола. Генетические факторы имеют существенное значение в развитии первичной Подагра По данным Риккеварта (A. Ryckewaert, 1978), у 1/3 больных этой формой Подагра имеется родственник, страдающий тем же заболеванием, а у 1/5 членов семей больных Подагра обнаруживается гиперурикемия.

Причинами вторичной Подагра, также как и первичной, может быть более интенсивный, чем в норме, обмен нуклеиновых кислот (и соответственно пуриновых оснований), что отмечается при миелолейкозе и других миелопролиферативных заболеваниях, гемоглобинопатиях, врождённых пороках сердца, сопровождающихся эритроцитозом, псориазе, применении рибоксина и цитостатических препаратов, а также замедление выведения уратов с мочой (при хронической почечной недостаточности, отравлении свинцом, длительном лечении мочегонными препаратами). К вторичной относят Подагра при синдроме Леша — Найхана — заболевании, обусловленном врождённым полным (или почти полным) отсутствием гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы и проявляющемся также неврологическими и психическими расстройствами.

Патогенез. Основной патогенетический фактор — гиперурикемия (более 7 миллиграмм /100 миллилитров мочевой кислоты в крови для мужчин и более 6 миллиграмм/100 миллилитров для женщин); гиперурикемия, превышающая 9 миллиграмм/100 миллилитров, в 90% случаев сопровождается клинические, проявлениями Подагра. В патогенезе Подагра также имеют значение факторы, способствующие кристаллизации мочевой кислоты (смотри полный свод знаний): преобладание в тканях труднорастворимой мочевой кислоты над более легко растворимыми её солями — уратами (смотри полный свод знаний); кислые значения pH тканей, увеличение мочевой кислоты, связанной с глобулинами крови.

Определённое значение в патогенезе Подагра имеют экзогенные факторы: избыточное употребление продуктов, богатых пуриновыми основаниями (мяса, бобовых и другие), а также жирной пищи и алкоголя.

Наиболее яркий симптом Подагра— острый артрит (смотри полный свод знаний: Артриты) — развивается вследствие отложения в суставной полости уратовых микрокристаллов, способных активировать фактор Хагемана (смотри полный свод знаний: Геморрагические диатезы), компоненты комплемента, кинины, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости (смотри полный свод знаний) и притоку нейтрофилов. Фагоцитоз кристаллов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов, в результате чего развивается воспаление (смотри полный свод знаний).

Патогенез другого часто встречающегося клинические, проявления Подагра— поражения почек различен. В одних случаях, при развитии так называемый у ратной, или подагрической, нефропатии, основное значение имеет длительная гиперурикемия. Кристаллы уратов откладываются при этом преимущественно в интерстиции почек и канальцах. В других случаях, при развитии мочекаменной болезни (смотри полный свод знаний: Уролитиаз), патогенетическое значение имеет, прежде всего, повышенное выделение мочевой кислоты с мочой.

Патологическая анатомия. При Подагра происходит отложение кристаллов уратов в суставных хрящах, эпифизах костей, околосуставных тканях, почках и других органах. Микроскопические изменения зависят от степени поражения и распространённости процесса. Отложения кристаллов инфильтрируют окружающие ткани, образуя подагрические узлы — тофусы — с развитием по периферии грануляционно-рубцовой ткани (цветной таблица, ст. 49, рисунок 1). Отложения кристаллов на поверхности суставного хряща вначале имеют вид беловатых пятен, затем суставная поверхность выглядит, как покрытая гипсом. Для гистологический исследования препараты фиксируют в абсолютном спирте или в смеси формалина и абсолютного спирта, так как кристаллы уратов растворяются в формалине. Микроскопически кристаллы уратов имеют форму прямых, кривых и

S-образных тонких игл (рисунок 1) длиной до 0,06 сантиметров, которые располагаются в виде лучей, глыбок и дисков. Отложения уратов вызывают местный некроз тканей. Вокруг этого участка развивается воспалительная реакция с инфильтратом из гистиоцитов, лимфоидных, плазматических клеток и большого числа гигантских клеток, содержащих фагоцитированные кристаллы. Вокруг воспалительного инфильтрата может образовываться фиброзная капсула. Отложение уратов в синовиальной оболочке приводит к возникновению синовита (смотри полный свод знаний), длительное течение которого (хроническая Подагра) характеризуется развитием грануляционной ткани в виде паннуса, вызывающего деструкцию суставного хряща, субхондрального отдела кости и в редких случаях анкилоз сустава (смотри полный свод знаний: Анкилоз).

В субхондральном отделе кости, где откладываются ураты, происходят вторичные изменения по типу микропереломов с образованием фиброзных и костных мозолей, развитием кист и остеосклероза (смотри полный свод знаний).

Патологический процесс в почках при Подагра бывает двух типов. Преимущественное отложение уратов в интерстиции и эпителии канальцев приводит к развитию абактериального воспаления — пиелонефрита (смотри полный свод знаний) — и последующему склерозу почечной ткани. Второй тип поражения почек характеризуется отложением кристаллов уратов в собирательных почечных трубочках, почечных лоханках, а также мочеточниках и мочевом пузыре, при этом возможно образование камней и последующее развитие пиелонефрита. Исходом патологический процесса в обоих случаях может быть так называемый подагрическая сморщенная почка.

Клиническая картина. Выделяют три стадии типичного развития болезни: бессимптомную гиперурикемию, интермиттирующую и хроническую. Бессимптомная гиперурикемия может продолжаться годами; симптомы артрита, поражения почек и мочевой системы отсутствуют. Началом интермиттирующей стадии считают первый приступ артрита (либо появление мочекаменной болезни). Она характеризуется главным образом периодическим возникновением острого артрита, завершающегося каждый раз полной ремиссией. Во многих случаях удаётся выявить факторы, провоцирующие приступ: злоупотребление алкоголем, богатой пуриновыми основаниями или жирной пищей, травму сустава, общую физическую и нервно-эмоциональную перегрузку, оперативные вмешательства, гипокинезию, применение некоторых лекарственных средств (пуриновых производных, мочегонных и другие) У некоторых больных приступу предшествуют продромальные явления: разнообразные психоэмоциональные нарушения (депрессия, агрессивность, эйфория), диспепсия и дизурия и другие Картина подагрического приступа весьма характерна, особенно в первые годы болезни. Внезапно, чаще ночью, развивается острый артрит (как правило, моноартрит), поражающий обычно суставы стоп, особенно часто плюснефаланговые суставы первых пальцев. Возможна, однако, и иная локализация: голеностопный, коленный сустав, реже суставы кистей. Сравнительно быстро болевой синдром достигает значительной интенсивности и ещё более усиливается при самых незначительных движениях в суставе. Отмечают выраженную отёчность тканей и гиперемию кожи над суставом, приобретающую несколько позже цианотичный оттенок. К утру боли несколько стихают, но к следующей ночи вновь возрастают. В последующем их интенсивность заметно снижается, и через 2—3 недель они исчезают полностью. На несколько дней позже купируются и другие явления артрита; наступает, как правило, полная клинические, ремиссия. Подагрический приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, потливостью, возбуждением, тахикардией, артериальной гипертензией. Последующие приступы подагры возникают обычно через относительно большой промежуток времени (1 — 2 года), но затем постепенно учащаются. Обычно при каждом приступе поражается один какой-либо сустав, реже 2—3 сустава. Значительно реже наблюдается внесуставная локализация острого подагрического воспаления (дерматит, тендовагинит, бурсит, миозит, фарингит, тонзиллит, нефропатия и другие). Клинические, симптоматика при этом весьма полиморфна. Подагрическую природу внесуставных проявлений подтверждает наличие в этой области тофусов или терапевтическая эффективность колхицина. Обычная продолжительность интермиттирующей стадии Подагра 8 лет.

Начало хронический стадии заболевания относят ко времени появления хронический подагрического воспаления суставов, образования тофуса или возникновения подагрической нефропатии. Хронический подагрический артрит характеризуется стойким воспалением одного или нескольких суставов. Со временем возможно ограничение подвижности в суставе. Нередко в области поражённого сустава откладываются тофусы, в результате чего околосуставные ткани утолщаются (рисунок 2), что может ещё более нарушать подвижность в суставе. В отдельных случаях в связи с остеолизом (смотри полный свод знаний) отмечается грубая деформация сустава, а иногда заметное укорочение образующих его костей. Для хронический подагрического полиартрита (смотри полный свод знаний) характерна асимметричность поражения суставов.


Цветной рис. 1. Микропрепарат подагрического тофуса из области локтевого сустава: отложение солей мочевой кислоты в виде аморфных масс и кристаллов, по периферии — клеточная реакция с участием многоядерных клеток и развитие грубой фиброзной ткани: окраска гематоксилин-эозином: ×200.


Рис. 1. Микропрепарат синовиальной жидкости при подагре: кристаллы игольчатой формы.


Рис. 2. Нижние конечности больного подагрой: хронический артрит плюснефаланговых суставов первых пальцев, видно утолщение мягких тканей.

Подкожные тофусы бывают размером от нескольких миллиметров до 2—3 сантиметров и более в диаметре. Тофусы меньших размеров, если они располагаются близко к поверхности кожи, выглядят как желтовато-беловатые образования, просвечивающие сквозь кожу и иногда приподнимающие эпидермис. При более глубокой подкожной локализации тофусы имеют вид узловатых, круглых, клубневидных образований плотной, иногда хрящеподобной консистенции. Обычно тофусы безболезненны, но при обострении местного воспалительного процесса может отмечаться болезненность, размягчение тофуса, гиперемия кожных покровов над ним. Иногда целостность последних нарушается, и через образовавшийся дефект содержимое тофуса — белая пастообразная масса — выходит наружу. Размеры узла при этом уменьшаются, а в некоторых случаях он исчезает полностью. Тофусы могут иметь различную локализацию, но чаще они располагаются в области ушных раковин и разгибательной поверхности суставов.

Хронический поражение почек — второе по частоте и прогностически наиболее серьёзное проявление Подагра Первый тип поражения почек — уратная, или подагрическая, нефропатия — характеризуется преимущественным поражением интерстиция и почечных канальцев и проявляется главным образом небольшой и непостоянной альбуминурией (смотри полный свод знаний: Протеинурия), цилиндрурией и лейкоцитурией, а также артериальной гипертензией (смотри полный свод знаний: Гипертензия артериальная). Особенностью подагрической нефропатии является то, что она обычно длительно протекает бессимптомно или имеет незначительную непостоянную симптоматику и прогрессирует обычно медленно. У 17—25% больных Подагра отмечается хроническая почечная недостаточность (смотри полный свод знаний).

Второй тип поражения почек (и других отделов мочевой системы) характеризуется образованием уратных камней. Мочекаменная болезнь наблюдается у 10—25% больных первичной Подагра и вдвое чаще при вторичной Подагра Примерно у х/3 больных мочекаменная болезнь может предшествовать приступам артрита. Частота образования камней в мочевой системе при Подагра коррелирует с выраженностью гиперурикозурии. Мочекаменная болезнь развивается у половины больных, у которых выделение мочевой кислоты с мочой составляет 1 грамм и более в сутки. Клинические, проявления такие же, как при мочекаменной болезни другой этиологии; особенностью является частое бессимптомное течение.

В отдельных случаях Подагра, главным образом у больных вторичной, развившейся на фоне гематологических заболеваний при лечении цитостатическими препаратами, и у больных первичной Подагра при резком повышении уровня мочевой кислоты, может развиваться острая почечная недостаточность. Это происходит в результате массивной преципитации кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках почек и мочеточниках.

Атипичное течение первичной Подагра характеризуется частыми приступами острого артрита уже на ранних стадиях болезни, быстрым развитием хронический артрита, поражением суставов верхних конечностей. Такое течение первичной подагры наблюдается относительно редко. В то же время подобное развитие болезни типично для вторичной подагры.

Синдром Леша—Найхана, одним из проявлений которого является Подагра, наблюдается только у мальчиков (в возрасте от 6 месяцев до 16 лет). При этом синдроме отмечают умственную отсталость, агрессивное поведение, стремление к членовредительству, выраженный хореоатетоз (смотри полный свод знаний: Атетоз), спастические церебральные парезы (смотри полный свод знаний: Параличи, парезы), анемию, выраженную гиперурикемию, мочекаменную болезнь и, как правило, хронический артрит.

Первичной Подагра часто сопутствуют ожирение, атеросклероз и его осложнения, сахарный диабет, аллергические заболевания.

Диагноз считается достоверным при обнаружении отложений уратов в тканях. К числу характерных признаков Подагра относятся: 1) повышение концентрации уратов в суставной жидкости; 2) острый артрит, характеризующийся внезапностью появления, локализацией в области плюснефаланговых суставов первых пальцев, быстрым развитием местного отёка, резкой болезненностью, выраженной гиперемией кожи и быстрым наступлением (через 1—3 недель) полной ремиссии; 3) обострение артрита в связи с употреблением пищи, богатой пуриновыми основаниями, жирами, алкоголя или применением лекарственных средств, приводящих к гиперурикемии (рибоксин, мочегонные и другие); 4) гиперурикемия, превышающая норму на 2 мг/100 мл; 5) тофусы. Сочетание 2—3 указанных признаков (при наличии гиперурикемии) позволяет с достаточной определённостью поставить диагноз Подагра

Кроме указанных симптомов определённое значение в диагностике имеют рентгенологическое симптомы «пробойника» и «вздутия костного края» (смотри полный свод знаний: ниже); дебют болезни в возрасте старше 35 лет; частое обнаружение в моче преципитатов мочекислых соединений; наличие Подагра у кровных родственников.

Рентгенологически поражение суставов при Подагра характеризуется наличием костных изменений, которые возникают лишь при хроническом подагрическом артрите и, как правило, через много лет после начала болезни. Тем не менее, данные рентгенологическое исследования в случаях нетипичного клинические, течения Подагра могут оказаться важным диагностическим признаком.

При Подагра обнаруживают изменения суставов и эпифизов костей, главным образом в виде очагов просветления округлой или овальной формы (внутрикостные тофусы), величиной от нескольких миллиметров до 2—3 сантиметров в поперечнике. Локализация изменений соответствует локализации артрита, чаще всего это кости плюсны и кисти. Если тофу с занимает почти всю толщину кости, на рентгенограмме виден бесструктурный участок разрежения. При длительном существовании подагрический тофус бывает чётко отграничен от неизменённой костной ткани тонкой склеротической каёмкой и на рентгенограмме имеет круглую «штампованную» форму (симптом «пробойника»). Количество внутрикостных тофусов колеблется от одного до нескольких; иногда они сливаются между собой в более крупный конгломерат. Крупные узлы, увеличиваясь, впоследствии могут разрушить корковое вещество кости — симптом «вздутия костного края» (рисунок 3). При далеко зашедших деструктивных изменениях нарушается целость суставной поверхности кости (рисунок 4).


Рис. 3. Рентгенограмма стоны (слева; и её увеличенный фрагмент — I палец (справа) при хроническом подагрическом артрите: типичные деструктивные изменения костной ткани в области плюснефаланговых суставов; разрушение коркового костного вещества в области головки I плюсневой кости — симптом «вздутия костного края» (указано стрелкой).


Рис. 4. Рентгенограмма кисти (слева) и её увеличенный фрагмент — II палец (справа) при хроническом подагрическом артрите: увеличение объёма мягких тканей в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, деструктивные изменения этих суставов (указаны стрелками).

Значительная костная деструкция иногда затрудняет дифференциальную диагностику подагрического артрита и других артритов, главным образом ревматоидного артрита (смотри полный свод знаний). Однако и в этих случаях можно отметить характерные для Подагра вздутие истончённого коркового вещества и ячеистость рисунка, образованную границами нескольких соседних тофусов. При расположении подагрического тофуса вблизи суставной поверхности кости образуется полукруглый дефект кости. Из-за этого протяжённость суставной поверхности поражённой кости оказывается меньше по сравнению с неизменённой суставной поверхностью противолежащей кости этого сустава. При Подагра не наблюдается развития околосуставного остеопороза, являющегося одним из характерных рентгенологическое признаков большинства других артритов.

При хронический течении суставного процесса развиваются репаративные явления — замещение дефекта вновь образованной костной тканью, формирование остеофитов на краях суставных поверхностей костей, создающих типичную картину вторичного деформирующего остеоартроза (смотри полный свод знаний: Артрозы).

При тяжёлом течении Подагра происходит резкая деформация суставов как из-за разрушения, так и из-за взаимного смещения костей сустава. В очень редких случаях процесс заканчивается образованием костного анкилоза.

Дифференциальный диагноз проводят с псевдоподагрой (смотри полный свод знаний), ревматоидным артритом (смотри полный свод знаний), ревматическим полиартритом (смотри полный свод знаний: Ревматизм), септическим артритом (смотри полный свод знаний: Артриты), травматическим периартритом (смотри полный свод знаний), артрозом (смотри полный свод знаний), кальцинозом (смотри полный свод знаний), тромбофлебитом (смотри полный свод знаний), рожистым воспалением (смотри полный свод знаний: Рожа), флегмоной (смотри полный свод знаний) и другие

Лечение направлено на купирование острых приступов и нормализацию метаболизма уратов, снижение содержания мочевой кислоты в крови.

Наиболее эффективным средством лечения острого подагрического артрита является колхицин. Механизм действия колхицина при Подагра заключается в подавлении фагоцитоза уратовых кристаллов нейтрофилами, увеличении растворимости уратов в плазме и их экскреции. Обычно назначают по 0,5 миллиграмм колхицина через каждые 2 часа, но не более 4 миллиграмм в первые двое суток, с последующим снижением дозы. Продолжительность курса 6—8 дней. Колхицин может вызывать токсические явления со стороны желудочно-кишечные тракта, что ограничивает его применение. Для купирования острого подагрического артрита применяют также нестероидные противовоспалительные средства: бутадион (0,45—0,6 грамм в сутки), индометацин (0,15 грамм в сутки), вольтарен (0,15 грамм в сутки). Они менее токсичны, чем колхицин. Терапевтическое действие этих препаратов при остром подагрическом приступе проявляется через 24—72 часа. Возможно также внутрисуставное введение гидрокортизона (25—50 миллиграмм в один сустав). Помимо лекарственных средств, при остром приступе необходим полный покой, исключение из пищи продуктов, богатых пуриновыми основаниями, и обильное щелочное питье.

В целях нормализации мочекислого обмена назначают практически в течение всей жизни диету с ограниченным содержанием пуриновых оснований и жиров. Мясо или рыбу разрешают 3—4 раза в неделю в вываренном виде. Запрещаются мясные супы, мясо молодых животных, почки, печень, бобовые, алкоголь, крепкий чай и кофе. Рекомендуют обильное щелочное питье (2—2,5 литров в сутки).

Лекарственные средства, уменьшающие содержание мочевой кислоты в крови, разделяются на урикодепрессивные (угнетающие синтез мочевой кислоты) и урикозурические (увеличивающие выделение мочевой кислоты с мочой).

Выбор препарата той или иной группы зависит от того, какая форма Подагра имеет место в данном случае: метаболическая (показаны урикодепрессивные средства) или почечная (показаны урикозурические средства), а также от состояния почек (при наличии подагрической нефропатии и мочекаменной болезни урикозурические средства противопоказаны).

Наиболее распространённым урикодепрессивным средством является аллопуринол (милурит), ингибирующий фермент ксантиноксидазу, который превращает гипоксантин в ксантин, а последний — в мочевую кислоту. Аллопуринол применяют в дозе 200—600 миллиграмм в сутки; снижение содержания мочевой кислоты в крови отмечается через 1—3 недель Через 6—8 недель у большинства больных наступает стойкая нормализация урикемии, после чего назначают поддерживающие дозы препарата: 100— 200 миллиграмм в сутки. Аллопуринол противопоказан при выраженной почечной недостаточности. К урикозурическим средствам относятся антуран, пробенецид (бенемид), этамид, производные бензофурана (бензиодарон, бензбромарон). Пробенецид применяют по 0,5 грамм 2—4 раза в день, антуран — по 100—600 миллиграмм в сутки. Бензиодарон по 300 миллиграмм в сутки, бензбромарон — по 100 миллиграмм в сутки. Эти препараты оказывают выраженное урикозурическое действие, а производные бензофурана также небольшое урикодепрессивное действие. Этамид назначают по 2,8 грамм в сутки (2 цикла по 7—10 дней с недельным перерывом 3—4 раза в год). Он обладает слабым урикозурическим действием. Недостаток урикозурических средств заключается в том, что они могут способствовать образованию камней в мочевых путях.

Общим принципом назначения средств, уменьшающих содержание мочевой кислоты в крови, является следующий: сначала подбирают дозу препарата, которая позволяет нормализовать или значительно уменьшить содержание мочевой кислоты в крови, затем (обычно через несколько месяцев) переходят на поддерживающие дозировки (½—¼ начальных). В результате правильно подобранного противоподагрического лечения уже в течение полугода наступает стойкое снижение урикемии, урежение или исчезновение приступов Подагра, уменьшение или полное рассасывание тофусов. Однако в первые месяцы лечения возможно учащение приступов Подагра вследствие мобилизации уратов из депо (тофусов). В этих случаях назначают малые дозы колхицина (1 миллиграмм в сутки).

Для лечения и профилактики обострений Подагра применяют также (обычно в качестве дополнения к медикаментозному лечению) физиобальнеотерапию (смотри полный свод знаний: Бальнеотерапия, Водолечение). В целях профилактики приступов Подагра рекомендуют водолечебные процедуры: обтирания или обливания, души, в том числе душ Шарко, подводный душ-массаж, контрастные ванны, а также общие минеральные ванны (радоновые 40—120 нано кюри/литров, сульфидные 100— 150 миллиграмм/литров, хлоридные натриевые, йодобромные). Особенно хорошо зарекомендовали себя радоновые ванны (смотри полный свод знаний: Радоновые воды), оказывающие прямое урикозурическое действие. При хроническом артрите применяют грязевые аппликации (смотри полный свод знаний: Грязелечение), а также парафино-озокеритолечение. Широко используют приём внутрь слабоминерализованных минеральных вод, имеющих щелочные значения pH (Боржоми, Саирме, Лужанская № 1 и № 2, Поляна Квасова и другие), которые способствуют ощелачиванию внутренней среды организма, тем самым замедляя отложение уратов в тканях. Кроме того, минеральные воды усиливают выведение мочевой кислоты с мочой. Назначают пить воду t° 35—40° по 1½—2 стакана три раза в день. Время приёма воды определяется в зависимости от секреторной функции желудка.

Лечебная физкультура входит в общий комплекс лечения Подагра В остром периоде болезни ЛФК противопоказана. При стихании воспалительных явлений в поражённых суставах больному назначают лечебный гимнастику. При хронический течении заболевания умеренные боли в суставах не являются противопоказанием к занятиям ЛФК. В этом случае используют лечебный гимнастику (преимущественно активные упражнения), а с целью растяжения периартикулярных тканей применяют пассивные упражнения и массаж. Тепловые физиотерапевтические процедуры и массаж рекомендуется проводить непосредственно перед лечебный гимнастикой. В начале курса ЛФК для занятий необходимо подбирать физические упражнения для крупных мышечных групп конечностей и туловища и пассивные движения для больных суставов (сгибание и разгибание, отведение и приведение, кружение) с возможно полной амплитудой. Движения в больном суставе или суставах необходимо чередовать с упражнениями для других частей тела. Во второй половине курса ЛФК включают активные движения в поражённых суставах, а также упражнения с гимнастической палочкой, булавами и тому подобное Пассивные и активные движения в больных суставах рекомендуется проводить с полной амплитудой даже при наличии значительной болезненности. Темп движений в начале занятия медленный, а затем средний. Количество повторений 10—15 раз.

Прогноз. Применение современных методов лечения в большинстве случаев Подагра, не сопровождающейся почечной недостаточностью, приводит к ремиссии болезни: исчезают приступы Подагра, тофусы, уменьшается до нормального уровня урикемия. При почечной недостаточности и синдроме Леша—Найхана прогноз менее благоприятен. Прогноз вторичной Подагра в большой степени определяется успешностью терапии основного заболевания.

Трудоспособность больных существенно снижается при обострении процесса, выраженном хроническом полиартрите, почечной патологии.

Профилактика включает соблюдение общегигиенических правил (особенно в отношении питания). Лицам, имеющим непостоянную, но часто выявляемую гиперурикемию или отягощённую в отношении Подагра наследственность, назначают малопуриновую диету с ограниченным содержанием жиров.

Астапенко М.Г.; Илларионов В.П.; Могилевский Г.М.; Пихлак Э.Г.; Свиридов С.А.; Соколова Н.Ф.

⇐ Перейти на главную страницу сайта ⇐	⇑ Вернуться в начало страницы ⇑	Библиотека Ordo Deus ⇒ ⇒
⇐ Пневмоцистоз	⇓ Полный свод знаний. Том первый А. ⇓

Хронический интерстициальный нефрит

Состояние является одной из видов патологии, что выражается воспалением канальцев почек, интоксикацией организма, резко ухудшает деятельность органа.

Симптомы интерстициального нефрита:

сильная общая слабость;
высокая температура тела;
мелкая сыпь на поверхности кожи;
боли при отхождении урины;
увеличение почек;
постоянные тупые боли в нижней части спины и боках;
низкая работоспособность;
появление хлопьев гноя и крови в моче, моча мутная, цвет бурый;
плохой аппетит, в некоторых случаях – отвращение к еде;
частые отеки;
постоянно повышенное кровяное давление, снижение которого возможно только поле препаратов.

При очень высоком артериальном давлении, не реагирующем на медикаментозные препараты, можно подозревать системное поражение почек при подагре и замену их ткани соединительной.

4.Лечение

Терапия уратной нефропатии всегда носит комплексный характер. Необходим контроль и купирование обострений подагры как основного заболевания, лечение и профилактика гипертонии, нормализация массы тела. Строго обязательна диета, которую врач разрабатывает и разъясняет в индивидуальном порядке (однако в любом случае исключается пиво, определенные виды рыбы и ряд других продуктов, способствующих выработке мочевой кислоты). Резко сокращается также потребление сахара, поскольку существует прямая связь между заболеваемостью подагрой и сахарным диабетом. Назначают диуретики (мочегонные) и уростатики – препараты, подавляющие секрецию мочевой кислоты. Обязательными являются регулярное наблюдение у врача соответствующего профиля и мониторинг лабораторных анализов.

Прогноз, в целом, благоприятный, – при условии соблюдения всех врачебных предписаний, особенно касающихся образа жизни и вредных привычек. В последние десятилетия достигнуты значительные сдвиги в понимании этиопатогенеза и, соответственно, разработке стратегий эффективного терапевтического контроля ренальных (почечных) функций при уратной нефропатии.

Острая мочекислая нефропатия

Состояние развивается резко на фоне отсутствия предварительных симптомов. Характерны:

сильное сокращение объемов выделяемой урины;
жалобы на сильную тянущую боль в пояснице;
выделение крови в моче, ее окрашивание в красный цвет;
наблюдаются резкие повышения артериального давления;
колики.

При отсутствии лечения развивается почечная недостаточность с полным прекращением выделения мочи, интоксикации организма.

Исследователи отмечают отсутствие взаимозависимости между тяжестью подагры, частотой приступов и скоростью развития подагрической нефропатии. Основным критериям является индивидуальные особенности организма.

Осложнения при подагре

Рентген рук при подагре

Данная болезнь может спровоцировать подагрический артрит. Подагрическим артритом называется процесс, при котором подагрические узлы (состоят из кристаллов урата натрия), и откладываются во всём организме. Когда подагрические узлы достигают суставов, это является сигналом для организма об инородном теле. Вследствие этого, организм включает защитную функцию и провоцирует воспалительный процесс. Часто подагра становится предвестником мочекаменной болезни, так как если мочевая кислота скапливается в суставах, то, скорее всего, и в органах она есть в наличии. Мочекаменная болезнь особо опасна, так как на её фоне может развиться почечная недостаточность, которая может привести к летальному исходу.

Лечение медикаментами

Схема лечения построена на активном лечении капельницами. Для лечения капают физиологический раствор, растворы, снижающие образование кристаллов мочекислых солей в тканях (препараты Декстроза, Маннитол, Фуросемид). Одновременно применяется Аллопуринол, Сульфинпиразрон.

Болевые симптомы снимаются Колхицином и противовоспалительными препаратами. Если болезнь развивается стабильно, обязательно применяется диета и общеукрепляющее лечение.

Основные направление лечения:

купирование последствий обмена пуринов;
коррекция метаболических процессов;
купирование симптомов хронического воспаления почек.

Лечение

Лечение подагры является довольно непростым и долгим процессом. Данная болезнь означает то, что образ жизни человека уже не станет прежним, так как эта болезнь протекает в хронической форме, и полностью излечить её нельзя. Но, если же начать лечение своевременно, то заболевание и его приступы можно контролировать и уменьшить страдания больного. В первую очередь лечение подразумевает контроль мочевой кислоты, пребывающей в человеческом организме. Необходимое лечение составит ревматолог, который назначит препараты, выводящие мочевую кислоту. Однако, с лекарственными препаратами следует быть осторожным, так как некоторые из них могут навредить при заболевании других органов. При наличии других заболеваний, обязательно нужно предупредить врача.

Лечение подагры заключается в принятии нестероидных противовоспалительных препаратов, и курс такого лечения составляет примерно одну или две недели (в зависимости от тяжести случая).

Лечение с помощью медикаментов направлено на решение главных проблем болезни: снизить количество мочевой кислоты, которая находится в организме больного; снизить боли и остановить воспалительный процесс. После обострения болезни наступает ремиссия. Но, насколько ремиссия будет длительной, это полностью зависит от пациента и его отношению к своему здоровью. При выполнении всех врачебных рекомендаций, есть возможность улучшить качество своей жизни.

Основные принципы питания

Меню больных подагрической почкой исключает пищу, помогающую синтезу уратов, но подлежат включению продукты, которые помогают отделению урины. Категорическому исключению из рациона подлежат:

алкогольные напитки;
пряности;
мясные субпродукты;
консервы из мяса и рыбы;
куриное мясо;
щавель;
красный и зеленый болгарский перец;
редьку и редиску;
сладости.

Ограниченно можно включать в рацион:

Молочные и молочнокислые продукты;
Омлеты и блюда из яиц;
Говядину;
Индюшатину.

Блюда должны быть теплыми, еда малокалорийной, соль – ограниченной.

Показаны минеральные щелочные воды.

В периоды относительного улучшения рекомендуются применение физиотерапевтических процедур. При диагностике крупных камней показано оперативное лечение (удаление) открытым способом, методом дробления или щадящим дистанционным. Если возникает острая почечная недостаточность, больной срочно госпитализируется.

Как проходит лечение?

В первую очередь, лечение подагры при почечной недостаточности и других патологиях такого характера, подразумевает комплексный подход. Применяется медикаментозная терапия и коррекция питания. Используют препараты, которые показаны для лечения хронической формы подагры за исключением средств, что направлены на купирование острых болей в суставных сочленениях.

Если причиной подагры стала дисфункция почек, тогда применяются лекарства, что относятся к урикозурической группе, такие как «Антуран», «Атофан» и «Бутадион». Развитие патологии почек вследствие подагры, что носит исключительно метаболический характер поддается лечению урикодепрессорными препаратами, к которым относится «Аллопуринол». Если на фоне патологического состояния отмечается гипертония, тогда применяются средства для понижения артериального давления согласно предписанием лечащего врача. Легкие воспалительные процессы в почках и мочевом пузыре устраняются благодаря лекарствам на растительной основе, таких как «Уролесан» и «Ависан». Как вспомогательные средства применяются настои и отвары из лекарственных трав.

В обязательном порядке проводится коррекция питания. Минимизируется употребление жирных сортов рыбы, мяса и бобовых культур. При болезнях почек исключается щавель, редис и перец. Чтобы снизить выработку мочевой кислоты и ускорить ее выход из организма рекомендуется ввести в рацион следующие продукты: