Протеинурия при беременности: опасности и подводные камни

Организм в период беременности и протеинурия

Беременность — не просто девять месяцев ожидания младенца. Это слаженная работа организма матери и ребёнка. С двенадцатой недели появляется посредник — плацента. До появления ребёнка на свет эти три части составляют единую систему. В организме матери происходит в этот период множество изменений:

• кардинально меняется гормональный фон. Эндокринные железы вырабатывают вещества, направленные на сохранение и развитие беременности;
• у беременной женщины закономерно учащается пульс и снижается артериальное давление. Такой напряжённый режим заставляет сердце работать с повышенной нагрузкой;

  
  При беременности сердце женщины испытывает дополнительную нагрузку, перекачивая кровь по сосудам матки и плаценты

• лёгкие должны обеспечить кислородом не один, а два организма. Кровь стремится быстрее проходить через небольшие лёгочные сосуды;
• на долю печени приходится работа по очищению крови от токсичных веществ;
• почки вынуждены регулировать объём крови, уровень многих веществ, баланс жидкости, содержание красных клеток и гемоглобина.

Почки играют при беременности совершенно особую роль. В организме плода ещё не скоро появятся органы, которые способны выполнять работу по очистке крови от шлаков и токсинов. Вся нагрузка приходится на почки матери. В нормальных условиях они отлично приспосабливаются к изменившимся потребностям организма.

Протеинурия — медицинский термин, подразумевающий наличие белка в моче в патологическом количестве. При беременности такая ситуация встречается довольно часто. Причин, как правило, несколько. Каждая из них серьёзна и может оказать негативное влияние на здоровье беременной женщины и её будущего ребёнка.

Почечный фильтр — основной способ очистки крови от шлаков и токсинов

Изменения в организме при беременности — видео

Каким образом ставится диагноз протеинурии во время беременности

В период ожидания ребёнка даже при отсутствии неблагоприятных симптомов женщина должна регулярно проходить обследование у терапевта, измерять артериальное давление и сдавать анализы мочи. На основании этих данных врач может заподозрить имеющуюся проблему с почками и направить пациентку в стационар для выяснения причины, вызвавшей патологические изменения.

Не забывайте, что использовать для сбора мочи лучше всего пластмассовые одноразовые контейнеры, приобретённые в аптеке или в магазине. Во время работы в медицинской лаборатории мне часто доводилось сталкиваться с тем, что беременные приносили свою урину в банках из-под пищевых продуктов или химических смесей. Даже при самом тщательном мытье в них могут остаться белковые загрязнения, которые существенно затрудняют постановку диагноза протеинурии. Из-за этого многим женщинам приходится повторно пересдавать анализы, в результате чего доктора не могут начать своевременное лечение.

Какие методы используются для диагностики патологии:

1. Общий анализ мочи. Это исследование позволяет оценить физические свойства урины и её клеточный состав: в норме жидкость имеет жёлтый цвет, единичные примеси лейкоцитов и красных кровяных клеток. Женщина утром мочится в баночку и относит её в лабораторию. При наличии патологий можно обнаружить потемнение или помутнение мочи из-за большого количества лейкоцитов, эритроцитов и белка (более 0,03 грамм в 1 литре). В некоторых случаях удаётся выявить бактерии.

   Моча теряет прозрачность из-за накопления белка

2. Исследование суточной протеинурии. Для проведения этого анализа пациентка должна в течение дня справлять малую нужду во вместительную ёмкость, которая затем поступает на исследование. Определение до 30 мг белка в моче считается нормой при беременности, значения от 31 до 300 мг типичны для микроальбуминурии, а более 301 — для макроальбуминурии.
3. Ультразвуковая диагностика позволяет оценить структуру почек и имеющиеся патологические изменения. Увеличение размеров органа, наличие в его полости жидкости или взвеси, инородных тел, кист и опухолей, нарушение нормального оттока урины также могут свидетельствовать о причине развития протеинурии.

Видео: Елена Малышева рассказывает о патологических изменениях анализа мочи

Классификация протеинонурии

Протеинурия при беременности подразделяется по ряду признаков на несколько разновидностей:

1. По количеству белка, выделяемого с мочой, определяют степень тяжести протеинурии:
   лёгкую (0,033 — 0,132 г/л);
2. среднетяжёлую (0,132 — 1 г/л);
3. тяжёлую (более 1 г/л).
4. По причине протеинурия подразделяется на ряд форм:
   протеинурия как часть изменений в организме женщины при гестозе. Эта болезнь возникает исключительно в период беременности на сроке 20 и более недель;

   
   Образование мочи происходит на всём протяжении нефрона

5. появление белка в моче при гестационном пиелонефрите;
6. протеинурия, возникшая в единственной и пересаженной почке;
7. сочетанные формы, при которых гестоз возникает на фоне изначальных проблем в работе почек;
8. изолированная протеинурия. В этом случае белок в моче — единственное проявление болезни.
9. По характеру изменений в работе почек различают две формы протеинурии:
   без нарушения функции почек;
10. протеинурию с почечной недостаточностью.

Диагностика протеинурии у беременных

Общий анализ мочи — основной в распознавании альбуминурии у беременных. Перед сдачей анализа необходимо соблюдать рекомендации, помогающие избежать погрешностей определения белка:

• накануне диагностики исключить физические нагрузки;
• за 3 дня до сдачи анализа не нервничать и избегать стрессовых ситуаций;
• за сутки до исследования нужно исключить продукты с повышенным содержанием белка (яйца, творог, рыбу и мясо);
• тепло одеваться и не переохлаждаться;
• при возможности беременной отказаться от употребления медикаментов за 3 дня до анализа.

При этом не следует забывать об общих правилах сбора мочи:

• заранее купить стерильный контейнер для биоматериала;
• провести гигиенические процедуры перед забором мочи;
• собрать на исследование среднюю порцию утренней мочи;
• хранить взятую для анализа урину не более 2 часов.

Полученные результаты врач сравнивает с нормальными показателями. Женщина считается здоровой, если количество белка в моче не обнаружено или не превышает 0,033 г в литре, при этом показатель до 0,14 г/л считается вариантом функциональной протеинурии.

Суточная моча

Если происходит периодическое выявление в анализах мочи белка, то стоит провести исследование суточной мочи.

Основное выведение белка обычно приходится на дневное время, поэтому важно сделать анализ не только утренней мочи, но и суточной

Врач назначает его для того, чтобы убедиться, что появление протеинурии не было случайным. При этом правила забора выделенной за 24 часа жидкости другие:

• не следует собирать для диагностики утреннюю мочу;
• перед каждым мочеиспусканием необходимо проводить гигиену половых органов;
• начиная со следующего мочеиспускания, в течение суток, включая утреннюю порцию мочи второго дня, необходимо произвести сбор всей произведённой мочи, которую хранят в холодильнике;
• на диагностику сдаётся суточная моча в одной большой стерильной ёмкости (не менее 2 л), на которой подписывается информация о беременной и дата сдачи биоматериала.

В зависимости от результатов исследования врач назначает лечение и выносит вердикт о необходимости в госпитализации будущей мамы.

Дифференциальная диагностика

При окончательной постановке диагноза важна выраженность протеинурии беременной, для её определения рекомендуется сдача нескольких повторных общих анализов мочи и подсчёт количества потерянного белка в сутки. Врач должен определить вид альбуминурии, относится ли он к патологическому, гестационному типу или является вариантом нормы для будущей мамы. Если обнаружение белка в моче связывается с причинным фактором (физическими нагрузками, стрессом, нарушением диеты), то протеинурия относится к функциональной и требует коррекции режима и рациона беременной.

При превышении суточного белка в моче беременной необходимо обследование в стационаре для обнаружения патологии, провоцирующей протеинурию

При выявлении в моче и других аномальных показателей, например, высокого количества бактерий, лейкоцитов, эритроцитов, женщину направляют на консультацию к урологу или нефрологу, которые определяют наличие патологий в мочевыводящей системе (цистита, пиелонефрита, гломерулонефрита и др.) Для подтверждения диагноза проводится посев мочи на микрофлору, а также ультразвуковое исследование почек с доплерографией маточно-плацентарного кровотока.

Для диагностики гестоза беременной назначают сдачу общих и биохимических анализов крови и мочи, исследования крови на свёртываемость. Необходим контроль соотношения выпитой и выделенной жидкости для обнаружения скрытых отёков, также отслеживание динамики набора веса и изменений показателей артериального давления в соответствии с увеличением срока беременности.

Полное обследование позволит поставить правильный диагноз будущей маме и сохранить здоровье женщине и её малышу

Причины и факторы развития

Протеинурия при беременности всегда является следствием нарушенной приспособляемости организма женщины к новым условиям работы в период вынашивания ребёнка. Самая частая причина появления белка в моче — гестоз. Это заболевание наблюдается только при беременности. Ни в один другой период жизни женщины подобных изменений не отмечается. Гестоз влияет на все органы без исключения. В первую очередь страдают сосуды — вначале матки и плаценты, затем почек, печени и мозга.

При гестозе происходят изменения в эндотелии сосудов

Почки перестают справляться со своей работой, в организме быстро накапливается избыток жидкости, появляются отёки, склонные к нарастанию. Мелкие сосуды почек страдают от сгущения крови, небольшие сгустки закупоривают их просвет. Результатом становится появление белка в моче. С потерей белка отёки увеличиваются, состояние усугубляется, повышается артериальное давление. Гипертония — риск повреждения мозга, сосудов сетчатки. Протеинурия редко возникает на фоне полного здоровья. Обычно ей предшествуют следующие патологии:

• гипертоническая болезнь;

  
  Гипертония — риск возникновения гестоза в период беременности

• болезни эндокринных желёз;
• воспалительные и другие болезни почек;
• ожирение и другие расстройства обмена веществ.

Гестоз — видео

Нередко протеинурия является следствием воспаления почек — пиелонефрита. Этой болезнью женщина может страдать до беременности (хронический пиелонефрит), а в период вынашивания патология переходит в стадию обострения. В другой ситуации воспаление почек было спровоцировано беременностью (гестационный пиелонефрит). Причина — давление беременной матки на мочеточники и мочевой пузырь. Немаловажную роль играет перенесённый пиелонефрит до беременности, воспаление яичников, матки, маточных труб. Очень часто пиелонефрит осложняется гестозом, формируется сочетанное заболевание. Неблагополучие в материнском организме вызывает задержку роста плода (ЗВУР) и другие патологические изменения. Причина — нарушение кровообращения в сосудах плаценты.

Смещение органов при беременности повышает риск воспаления почек и мочевыводящих путей

Пиелонефрит — видео

Зачем назначают суточный анализ мочи на белок

Лабораторная диагностика утренней мочи помогает установить протеинурию, но не позволяет определить степень ее выраженности. Помимо этого, метод недостаточно чувствителен по отношению к низкомолекулярным белкам.

При обнаружении протеинурии в общих анализах с целью установления степени тяжести патологии необходимо проведение исследования суточной урины

Важно понимать, что это исследование также не поможет установить вид протеинурии, этиологию отклонения от нормы, поэтому всегда дополняется другими методами диагностики – лабораторными, инструментальными.В нормальном состоянии суточная потеря белка равняется 40 – 80 мг, количество может незначительно меняться. Если выводится больше 150 мг – это протеинурия

В соответствии с объемом белка в урине, собранной в течение 24 часов, устанавливается степень патологического состояния:

• легкая, или микроальбуминурия, – от 0,3 до 1 г;
• умеренная – от 1 до 3 г;
• тяжелая – больше 3 г.

Сбор суточной мочи и ее анализ позволяет диагностировать разные заболевания, которые могут не проявиться при общем исследовании.

Если патологий нет, то концентрация белка всегда в пределах нормы. Так происходит, потому что при правильном функционировании всех органов белок проходит фильтрацию почками, не попадает в урину. Объем сахара и белка в суточном анализе мочи позволяет доктору поставить диагноз и подобрать дополнительные методы для его подтверждения. Обычно этот вид исследования проводится при выявлении протеинурии в результатах общего анализа.Также анализ суточной порции биоматериала требуется при подозрениях на некоторые заболевания:

• нарушения почечной фильтрации;
• сахарный диабет;
• ишемия сердечной мышцы;
• патологии соединительной ткани разного происхождения, особенно на стадиях обострения;
• нефропатия.

Симптомы и признаки

Протеинурия при беременности сопровождается не только изменениями в лабораторных анализах, но и внешними симптомами неблагополучия.

Симптомы-спутники протеинурии при беременности — таблица

Лечение протеинурии

Лечением протеинурии занимается группа специалистов: акушер, уролог, терапевт, невролог. Цель лечения — восстановить работу почек, избежать осложнений для матери и плода. В зависимости от тяжести протеинурии лечение проводится на дому, в дневном или круглосуточном стационаре. Лёгкая и среднетяжёлая форма заболевания — повод для госпитализации в стационар. При тяжёлой форме показано экстренное родоразрешение (операция кесарево сечение).

Лекарственные препараты

Лекарства — основа лечения протеинурии при беременности. В зависимости от причины назначаются антибиотики, препараты для снижения кровяного давления, улучшения обмена веществ и кровотока в почках, предотвращения дефицита кислорода и питания в организме плода. Все препараты должны отбираться специалистами, быть безопасными для организма матери и будущего ребёнка.

Фармакологические средства для лечения протеинурии — таблица

Лекарства для терапии протеинурии при беременности — фотогалерея

Нифедипин — блокатор кальциевых каналов

Актовегин обладает свойствами антиоксиданта

Валериана обладает успокоительным действием

Пентоксифиллин улучшает кровоток в сосудах

Гепарин улучшает вязкость крови

Допегит — препарат для лечения гипертонии у беременных

Метопролол принадлежит к группе бета-адреноблокаторов

Амоксиклав — антибиотик из группы защищённых пенициллинов

Магнезия используется для лечения гестоза

Рефортан — раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала

Анальгин — обезболивающее средство, разрешённое при беременности

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение — важная часть терапии протеинурии при беременности. Женщине рекомендуется в течение дня выделить две-три часа для отдыха в горизонтальном положении. Эта мера значительно улучшает движение крови в сосудах матки и плаценты, а также способствует выработке мочи в почках. Количество потребляемой жидкости напрямую зависит от степени отёков, работы почек и прибавка массы тела.

Диета — ещё один действенный способ повлиять на проблему. Пищу в течение дня рекомендуется распределять равномерно на пять-шесть приёмов. Следует отдать предпочтение белковой пище. Соль необходимо ограничивать, поскольку она способствует задержке жидкости в организме. Рекомендуется раз в неделю устраивать разгрузочный день, когда в меню присутствует только белковая пища. Острые и жареные блюда рекомендуется исключить как усиливающие жажду. Продукты, полезные при протеинурии:

• нежирная рыба;
• постные сорта мяса (птица, кролик);
• кисломолочные продукты;
• творог;
• кефир;
• овощные салаты и гарниры;
• ягодные десерты;
• свежие фрукты.

Продукты, рекомендованные к употреблению — фотогалерея

Овощной салат полезен при протеинурии

Свежие фрукты содержат много витаминов

Ягодный десерт содержит витамин С

Кисломолочные продукты содержат белок и кальций

Морская рыба содержит фосфор и полезные жирные кислоты

Не рекомендуются к употреблению следующие продукты и блюда:

• крепкий кофе и чай;
• фастфуд;
• колбасы и копчёные деликатесы;
• домашние соленья;
• чипсы;
• газированные напитки;
• острые соусы и специи;
• жирные сорта мяса;
• сало и шпик;
• кремовые кондитерские изделия.

Продукты, не рекомендованные к употреблению — фотогалерея

Копчёные продукты содержат избыток соли

Острые специи вызывают повышенную жажду

Сало содержит много жира и калорий

Кремовые кондитерские изделия содержат много сахара и калорий

Фастфуд содержит избыток углеводов, соли и калорий

Крепкий кофе и чай способствуют повышению кровяного давления

Народное лечение

С разрешения врача для лечения протеинурии на фоне воспаления почек можно использовать следующие средства на растительной основе:

1. Белая акация. Столовую ложку сухих цветков растения залить стаканом кипятка. После остывания употреблять в качестве чая по половине стакана в течение 10 дней.
2. Укроп. 1 столовую ложку нарубленной зелени укропа необходимо залить половиной литра кипятка. Полученный настой принимать по половине стакана трижды в сутки перед едой.
3. Клюквенный морс. 200 граммов свежих ягод залить двумя литрами кипятка и варить в течение 2–3 минут. Выпивать по стакану напитка несколько раз в день.

Растения для лечения протеинурии при беременности — фотогалерея

Белая акация используется для лечения протеинурии

Укроп оказывает противовоспалительный и мочегонный эффект

Клюква обладает антисептическими и противовоспалительными свойствами

Коррекция

Консервативная терапия

Самостоятельных методов коррекции потери белка с мочой не существует. Нужно провести лечение основного заболевания. Кратковременная протеинурия проходит самостоятельно и не требует никакой терапии. Ортостатическая протеинурия у подавляющего большинства детей исчезает при наступлении пубертатного периода, иногда сохраняется до 18-20 лет.

Больным с сахарным диабетом прописывается строгая диета с ограничением продуктов с высоким содержанием легкоусваиваемых углеводов и животных жиров. При интерстициальном нефрите, спровоцированным приемом нефротоксичных медикаментов, необходима срочная их отмена. Также при различных патологиях, вызывающих протеинурию, применяются следующие лекарственные препараты:

• Инсулин и сахароснижающие ЛС.
  При СД 1 типа обязательны ежедневные инъекции инсулина короткого и длительного действия. При СД 2 типа назначаются сахароснижающие средства – бигуаниды (метформин), производные сульфонилмочевины (глибенкламид), ингибиторы ДПП-4 (вилдаглиптин).
• Антибактериальные препараты.
  При пиелонефрите препаратами выбора выступают антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин), цефалоспорины (цефтриаксон). При цистите эффективен фосфомицина трометамол.
• Ингибиторы АПФ.
  Данная группа препаратов (лизиноприл, периндоприл) обладает нефропротективным действием и назначается всем больным с нефротическим синдромом, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
• Глюкокортикостероиды.
  Гормональные средства (преднизолон, метилпреднизолон) оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Они используются при лечении гломерулонефритов и практически любой ревматологической патологии.
• Цитостатики.
  Цитостатические ЛС (азатиоприн, циклоспорин) применяются при тяжелых формах гломерулонефритов, некротизирующих васкулитах, когда монотерапия стероидами оказывается неэффективной.
• Химиотерапия.
  Больным с подтвержденной парапротеинемией показаны курсы химиотерапевтических средств. Назначаются комбинации из алкилирующих препаратов (хлорамбуцил), аналогов нуклеозидов (флударабин) и моноклональных антител (ритуксимаб). При неэффективности перечисленных средств применяют талидомид, бортезомиб.

Хирургическое лечение

При раке почки или поликистозе основным видом лечения является хирургическая операция (лапароскопическая или открытая) – резекция почки или тотальная нефрэктомия. Некоторым пациентам с макроглобулинемией Вальденстрема или множественной миеломой назначается трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Прогноз и осложнения

Прогноз лечения протеинурии при беременности индивидуален, зависит от степени тяжести болезни и изменений во внутренних органах. Раннее появление протеинурии на сроке до 24 недель неблагоприятно влияет на организм матери и плода. Большинство обострений воспалительного процесса в почках, обусловливающих наличие белка в моче, происходит на сроке 22–28 недель беременности. В тяжёлых случаях может возникнуть масса осложнений, затрагивающих здоровье матери:

• отёк мозга;
• кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт);
• отслоение сетчатки глаза и закупорка её сосудов кровяными сгустками;

  
  Отслойка сетчатки глаза — осложнение гипертонии

• потеря зрения (амавроз);
• почечная недостаточность;
• приступы судорог (эклампсии);
• поражение печени (HELLP-синдром);
• расстройства свёртываемость крови;

  
  Расстройства свёртывания крови — типичное осложнение протеинурии

• отёк лёгких;
• острая почечная недостаточность.

Осложнения протеинурии могут также затронуть здоровье плода и вызвать следующие неблагоприятные ситуации:

• задержку роста и развития плода;
• преждевременные роды;
• гибель плода в утробе матери;
• мертворождение.

Метод родоразрешения при протеинурии зависит от тяжести симптомов заболевания. На фоне обострения пиелонефрита предпочтение отдаётся естественным родам. Тяжёлый гестоз и его осложнения — показания к экстренному кесареву сечению. Во всех остальных ситуациях метод родоразрешения подбирается индивидуально.