Общие сведения
Пузырно-мочеточниковым рефлюксом называется уропатия, вызванная патологическим механизмом движения, то есть забросом мочи из полости мочевого пузыря обратно в мочеточники. Присвоенный код по мкб-10 – N13.7. Обычно рефлюкс мочевого пузыря (обратный ток) инициирует врожденное недоразвитие либо отсутствие клапанного механизма, в норме расположенного между мочеточниками и мочевиком, тогда как вторично нарушения возникают под воздействием хронических воспалительных и склеротических процессов.
Механизм пузырно-мочеточникового рефлюкса
Каков механизм эндоскопической операции по введению уроимпланта «Дэм Плюс»?
С помощью препарата создают искусственный клапан, который изначально физиологически отсутствует. Ребенок погружается во внутривенный или масочный наркоз (чаще используется их комбинация). В мочевой пузырь вводят цистоскоп, через который выполняют инъекцию препарата под устье мочеточника. Гель создает подушку и зауживает устье до нужного размера. За счет этого рефлюкс практически сразу исчезает.
Эффект от введения уроимпланта «Дэм Плюс» заметен сразу и сохраняется на много лет
Патогенез
В основе патологии лежит недостаточность смыкания клапанной системы мочевыводящего сегмента (в норме — 60-80 см вод. столба), которую вызывают воспалительные или другой природы изменения в стенке мочевика с частичным сужением уретры, ригидностью устья и возможно — адинамией мочеточников. Чаще всего это происходит на фоне значительно растянутого мочевого пузыря и восходящей инфекции.
В норме мочеточники впадают в тело мочевого пузыря на задней стенке — в треугольнике Льетто. Перфорация мочеточников в мускулатуру мочевика происходит до подслизистой, далее они проникают сквозь подслизистый слой и только затем открываются устьями в полость. Благодаря подслизистому тоннелю есть антирефлюксная защита под действием давления стенок мочеточников объемами мочи в область детрузора и сфинктера шейки мочевика, сокращение которого обеспечивает мочеиспускание и предотвращает обратный заброс урины.
Строение мочевого пузыря
Механизм развития пузырно-мочеточникового или по-другому везико-уретрального рефлюкса – заброса мочи в полость мочетоников и коллекторной системы почек, может быть:
- первичный внутриутробный – врожденный;
- вторичный – в результате обструкции, хронического инфекционно-воспалительного процесса в мочевике, распространение которого на ткани почек провоцирует периодическое возникновение рецидивов острого пиелонефрита, поражение клапанов и образования рубцовых изменений в почках.
Степень развития патологии определяет тяжесть состояния больного. На начальных этапах процесс пузырно-мочеточникового рефлюкса затрагивает лишь мочеточник, не вовлекая в патологию лоханки почек, в противном случае – следует уже говорить о пузырно-мочеточниково-лоханочном рефлюксе. Если вовремя не обратиться к специалисту, то он может не только достигнуть структур почки, но и спровоцировать расширение полости мочеточника. В дальнейшем патология может привести к извитости мочеточника, а также возникнуть рефлюкс нефропатия – выраженные нарушения работы почек и истончение паренхимы.
Степени развития пузырно-мочеточникового рефлюкса
Осложнения
У маленьких детей происходит нарушение функции почек, возникает воспаление, внезапно давление в лоханке почек возрастает, ткани органов изменяются. Лекарства в этой ситуации не помогают, нужна операция.
Спутником ПМР является мочекаменная болезнь, образуются камни в почках и мочеточниках. Последние исследования показывают, что болезнь имеет наследственную природу, долгое время она может ничем себя не проявлять. Возможны лишь приступы острой боли в пояснице.
ПМР ведет к застойным явлениям в почечной лоханке, провоцирующим возникновение острого пиелонефрита. В дальнейшем на фоне рефлюкса и пиелонефрита возможно развитие почечной недостаточности. Наиболее часто эта патология проявляется на последней стадии рефлюкса.
Кроме того, ПМР чреват повышением артериального давления. Это происходит, когда мочевой застой порождает излишек ренина, воздействуя на сосуды.
А вы знаете что такое синехии? Они бывают даже у мальчиков, об этом подробно рассказано в этом материале.
Классификация
В зависимости от причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса разделяют первичную – врожденную уропатию, и вторичную – приобретенную в результате длительных воспалительных процессов, нейрогенных нарушений и рубцевания.
Изучая динамику опорожнений мочевых путей можно выявить пассивный и активный вариант уретеро-везикального рефлюкса, то есть наблюдающееся в виде постоянного пассивного течения либо возникающее в момент мочеиспукания – в период сокращения детрузора (мышечной оболочки мочевика). Кроме того, в достаточно редких случаях, к примеру, при поражении мочевика туберкулезом, может наблюдается смешанный тип, когда помимо пассивного рефлюкса самостоятельно мочеиспускание влечет за собой активный и значительное повышение внутрилоханочного давления.
Важно! Опасным считается состояние проникновения содержимого мочеточников в просвет крупных вен, тогда говорят о таком заболевании как уретеро-венозный рефлюкс.
Симптомы детского ПМР
Детский ПМР проявляется в ярко выраженном симптомокомплексе, который проявляется в высокой температуре, которую сложно сбить
Детский ПМР проявляется в ярко выраженном симптомокомплексе, который проявляется в:
Причины опущенной почки: симптомы и лечение
- медленном физическом развитии;
- недостатке массы у новорожденных;
- высокой температуры, которую сложно сбить;
- приступах боли, колик, резей;
- наличии кровянистых выделений в период мочеиспускания.
В период воспаления у ребенка длительное время держится температура на уровне 39С градусов, клинический анализ показывает наличие высокого уровня лейкоцитов в моче, у ребенка, как правило, болезненный внешний вид и наблюдаются болевые ощущения в области поясницы и боку.
Для информации! У детей первого года жизни рефлюкс выявляют при УЗИ мочеполовой системы.
Причины
Существует ряд причин, провоцирующих обратный запрос мочи из полости мочевого пузыря в мочеприносящие протоки, к ним чаще всего относится дисплазия замыкательных клапанов, укорочение интрамуральной части мочеточника, дистопия устьев, в более редких случаях данный тип уропатии вызывают:
- морфо-функциональная незрелость, пороки развития и анатомические аномалии уретеро-везикального отдела – чаще всего первичные нарушения в виде недоразвития нервно-мышечного аппарата, дисплазии уретеро-везикального сегмента, гипоплазии мышц с заменой их коллагеновыми волокнами или сдвига устьев мочеточников;
- инфравезикальная обструкция либо препятствия ниже мочевика, в примеру, стриктуры или сужения уретры, гипертрофированный семенной бугорок, камни в уретре, суженный меатус;
- нейрогенные расстройства — поражение нейронных путей и центров, отвечающих за иннервирвацию мочевого пузыря и произвольного процесса мочеиспускания, которое может быть связано с врожденными дефектами терминальных отделов спинного мозга и позвоночника, их травмами, онко- или воспалительно-дегенеративными заболеваниями, инфекционно-воспалительные – рецидивы острого пиелонефрита и процессы рубцевания.
Нарушению процесса мочеиспускания также может способствовать давление на пузырь извне воспалительным инфильтратом, к примеру, в результате забытых инородных тел (марлевых, ватных тампонов), аденомой простаты, внутренними пузырными свищами, гематомами, а также спровоцированное парациститом.
Как выявить ПМР?
Постановкой диагноза занимается уролог, знающий причины и методы лечения. Врач выясняет анамнез, симптоматику, выясняет место болей и их характер. Если есть наследственная предрасположенность, доктор о ней должен узнать. После этого назначаются следующие обследования:
- Общие клинические исследования урины и крови с целью выявления воспалений;
- УЗИ мочевыделительной системы для получения информации об изменениях в структуре органов, камней или новообразованиях;
- Экскреторная урография с внутривенным контрастом. Выявляется проблемы с оттоком урины;
- Урофлоуметрия измеряет скорость жидкости, выводимой из мочевого пузыря, и фиксирует проблемы на её пути;
- Цистоуретрография микционного типа. Контрастное вещество на рентгене выявляет вид и степень развития ПМР.
Пациент проходит цистоскопию, изучающую внутреннее обустройство органа и входы мочеточников. Комплексная диагностика нужна для понимания полной картина патологии, что способствует эффективной назначаемой схеме лечения и скорому выздоровлению.
Ещё по теме: Почему появляется повышенное мочеиспускание ночью?
Анализы и диагностика
Наиболее показательным методом рентгенологического исследования органов мочевыделительной системы и мочевика является микционная, а также восходящая и низходящая цистография. Однако, для достоверности полученных данных к процедуре нужно заранее и тщательно готовиться: за 48 ч не потреблять продукты, стимулирующие процессы газообразования в кишечнике, накануне с вечера и утром использовать очистительные клизмы. В результате наполнения мочевого везикула контрастным жидким веществом — 20% раствора сергозина и произвольного мочеиспукания на рентгенограмме отображается рефлюкс в виде расширенных теней, обхватывающих мочеточники и лоханки, тени мочевика, напоминающего пузырь в форме башни.
Результаты микционной цистографии у пациента с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом
При подозрении на уретеро-венозный рефлюкс может быть назначено проведение ретроградной пиелоуретерографии, цистоскопии серологические исследования, бакпосевы мочи, проба Зимницкого, определение суточного режима мочеиспускания.
Кроме того, могут быть проведены манометрические исследования, экскреторная урография, УЗИ, но чаще всего эти данные не дают увидеть полноту картины и показательны только для оценки уродинамики мочевых путей и обнаружения расширений почечной коллекторной системы, мочеточников и нарушений строения паренхимы. Благодаря цистоскопии есть возможность исключить цистит.
Рефлюкс в венозной системе
Р. крови наиболее часто наблюдают в варикозно расширенных венах нижних конечностей, где он возникает в связи с недостаточностью клапанов вен. При значительном и распространенном варикозном расширении вен из-за Р. нарушаются как местное кровоснабжение тканей (замедление кровотока, повышение давления на ослабленные стенки вен и стенки венозной части капилляров, что ведет к задержке жидкости в тканях вплоть до видимого отека), так и общая гемодинамика (см.), что характеризуется снижением венозного возврата крови к сердцу, уменьшением минутного объема сердца вплоть до развития ортостатических расстройств кровообращения (см. Ортостатические изменения кровообращения). Для выявления Р. в венах нижних конечностей используют прием Троянова-Тренделенбур-га и другие диагностические приемы и методы (см. Варикозное расширение вен).
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей
Рефлюкс почки у детей обычно связан с особенностями везикально-мочеточникового сегмента: укороченность внутреннего отдела мочеточника, отсутствие фасции Вальдейера, 3-го слоя мускулатуры нижних отделов мочеточников, различные углы наклона внутрипузырной области мочеточников, слабость мусклатуры тазового дна, мочеточника, влагалища, треугольника Льетто.
У детей рефлюкс нефропатия встречается в 35-60% случаев при инфекциях мочевыводящих путей. Нарушения пассажа мочи способствуют развитию воспалительных процессов, которые приводят к рефлюксу почки у детей, рубцеванию паренхимы почек, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.
Самое важное вовремя обнаружить проблему и провести лечение, но это сделать достаточно сложно, ведь симптомы могут быть стертые и только отдаленно напоминать пиелонефрит. Однако, клиническая картина может включать:
- отставание физического развития;
- малая масса тела;
- частые запоры или затрудненные акты дефекации;
- часта повторяющаяся «беспричинная» повышенная температура тела;
- боль в животе, наиболее проявляющая во время мочеиспускания.
Основные способы лечения ПМР
Исходя из общего самочувствия пациента и состояния его различных систем, методы лечения могут быть разными. Мочеточниково-пузырный рефлюкс лечат, как правило, консервативно, эндоскопически или хирургически. Все эти способы устраняют причины и симптомы патологии, снижая возможность рецидива.
Консервативное лечение
Консервативная схема нужна на любой стадии ПМР. Физиотерапия при этом назначается для корректирования метаболических процессов внутри органа. При инфекция в мочеполовой системе пациенту назначают антибактериальные препараты и лекарства для повышения иммунной защиты. Консервативное лечение предполагает также прием уросептиков и растительных медикаментов.
Антибиотики назначают с целью предотвращения пиелонефрита. При первых трех стадиях ПМР консервативные методы эффективны на 75% среди всех случаев патологии. Лечение мочеточникового рефлюкса у детей консервативной схемой успешно в 100%. После лечения лекарствами пациент вторично проходит комплексную диагностику спустя год или полгода. При рецидиве потребуется уже хирургическое вмешательство.
Эндоскопические операции
Операция, выполняемая эндоскопически, предполагает внедрение вещества, заполняющего просвет в клапане, перекрывающем просвет мочеточника против обратного заброса жидкости. Материалы при этом используются исключительно гетерологические. Эта методика менее болезненна, чем хирургическая операция, при этом возможна повторное вмешательство.
Недостатком является отсутствие в ходе операции контроля за эффективностью сделанного клапана, его деградации или смещения. Только после операции на обследованиях выявляют недостатки и проводят процедуру повторно.
Диета при пузырно-мочеточниковом рефлюксе
Диета при цистите
- Эффективность: лечебный эффект через неделю
- Сроки: 3 недели и более
- Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс достаточно часто сопровождается воспалительными процессами, поэтому чтобы не усугубить состояние и поддержать защитные силы организма следует:
- ограничить потребление консервированных продуктов, содержащих искусственные ингредиенты – красители, загустители, подсластители и т.д.;
- уменьшить количество компонентов в блюдах, обладающих раздражающим эффектов: лук, чеснок, редис, хрен, петрушка, редька;
- использовать поменьше пряностей, соли и перца;
- отказаться от алкоголя;
- употреблять побольше клетчатки: цельнозерновых изделий, овощей, фруктов;
- отдавать предпочтение здоровому питанию – тушеной, паровой и отварной еде с учетом баланса белков, жиров и углеводов.
Рефлюкс в органах желудочно-кишечного тракта
В клин, проявлениях болезней и пороков развития органов жел.-киш. тракта наибольшее практическое значение имеют гастроэзофагальный и дуодено-гастральный Р., затекание панкреатического сока в желчные пути и желчный пузырь (панкреатобили-арный Р.) и затекание желчи в панкреатический проток (билиарно-панкреатический, или холедохопанкреатический, Р.).
Гастроэзофагальный рефлюкс
, т. е. затекание желудочного содержимого в пищевод свидетельствует о недостаточности кардиального жома, к-рая чаще всего наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (см.) — анатомическом дефекте мышечного кольца, наступающем в ряде случаев после резекции желудка, а также при язвенной болезни (см.), особенно в фазе обострения, и при хрон. холецистите (см.). Раздражение слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка (или щелочным, если гастроэзофагальный Р. сочетается с дуоденогастральным) вызывает ее воспаление — рефлюкс-эзофагит (см. Эзофагит) и может привести к образованию пептической язвы пищевода.
Основное субъективное проявление гастроэзофагального Р.— изжога (иногда со жгучей болью), возникающая в горизонтальном положении больного и уменьшающаяся при перемене положения тела на вертикальное. Распознавание этого Р. возможно с помощью рентгеноконтрастного исследования желудка (затекание контрастного вещества из желудка в пищевод при переводе больного из положения стоя в положение лежа), а также при эзофагогастроскопии. Вспомогательные методы диагностики — эзофаготонокимография (см. Эзофаготонография) и пищеводная рН-метрия (см. Пищевод).
Лечение больных с гастроэзофагальным Р. направлено на устранение основного заболевания, также на стимуляцию тонической функции кардиального жома, нормализацию моторной функции желудка и рн его содержимого.
Дуоденогастральный рефлюкс
связан с функциональной или органической недостаточностью привратника. Он наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуоденостазе (см. Двенадцатиперстная кишка), дуодените (см.), холецистите, панкреатите (см.), после резекций желудка (см.). Щелочная среда и желчные к-ты кишечного содержимого изменяют pH желудочного сока, растворяют желудочную слизь и вызывают повреждение слизистой оболочки с образованием эрозий или язв желудка. Ощелачивание содержимого желудка создает предпосылки для перестройки желез слизистой оболочки по кишечному типу, что может быть причиной хрон. гастрита (см.), полипоза желудка (см.).
Диагностика дуоденогастрального Р. осуществляется с помощью рентгенологического и эндоскопического методов исследования.
Лечение всегда определяется основным заболеванием.
Панкреатобилиарный рефлюкс
возникает, как правило, в результате органических изменений двенадцатиперстной кишки и впадающих в нее протоков в условиях гипертензии двенадцатиперстной кишки и стаза ее содержимого. Значительная пептическая активность панкреатического сока обусловливает при этом развитие тяжелого холангита (см.), острого ферментативного холецистита.
Диагноз устанавливают с помощью ретроградной дуоденопанкреатохо-лангиографии.
Лечение в основном оперативное; консервативное противовоспалительное лечение эффективно лишь при Р., обусловленном острым воспалительным отеком стенок протоков и двенадцатиперстной кишки.
Билиарно-панкреатический
, или холедохо-панкреатический, рефлюкс возможен только при определенных анатомических взаимоотношениях: слиянии общего желчного протока и протока поджелудочной железы в общий канал с образованием ампулы перед впадением в двенадцатиперстную кишку. Другим важным моментом является наличие препятствия оттоку желчи на уровне фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.). В обычных физиол. условиях давление в панкреатическом протоке выше, чем в общем желчном протоке, и заброса желчи не происходит. Р. может возникнуть при холе-дохолитиазе, функциональном спазме сфинктера Одди (сфинктера общего желчного протока, Т.), его стенозе или воспалительном отеке. Его возникновению может способствовать также дуоденальная гипертензия при условии недостаточности сфинктера Одди (гипотоническая дискинезия).
Вызывая стаз и гипертензию, билиарно-панкреатический Р. приводит к повреждению стенки протоков и попаданию панкреатического сока в межуточную ткань, что может быть причиной острого панкреатита. Хо-ледохопанкреатический Р. возможен также при операционной холан-гиографии в результате нарушения техники введения контрастных веществ, что может привести к развитию панкреатита в послеоперационном периоде. Поэтому при операционной холангиографии (см.) следует применять слабые р-ры контрастных веществ и осуществлять контроль давления, под к-рым они вводятся. Диагностика Р. проводится с помощью внутривенной холангиографии и ретроградной панкреатохолангиографии (см. Панкреатохолангиография ретроградная).
